S.Abi Najm, S. Lysitsa, J.-P. Carrel, P. Lesclous, T. Lombardi, J.Samson

Le bilan radiologique comporte systématiquement un
orthopantomogramme (figure 2), parfois un examen
tomodensitométrique (figure 3), une scintigraphie
osseuse (figure 4).
Dans chaque cas, l’examen histopathologique a
confirmé le diagnostic de nécrose osseuse; aucune
cellule tumorale n’a été observée (figure 5) lorsque
le traitement avait été prescrit pour une tumeur
maligne.
Dans tous les cas, on a réalisé une séquestrectomie
après une antibiothérapie (amoxicilline 750 mg 3xj-1
et métronidazole 250 mg 3xj-1) de 7 à 10 jours en
moyenne, temps nécessaire pour obtenir une cicatrisation
muqueuse suffisante.
Commentaires
Les bisphosphonates, molécules utilisées depuis les
années 1970, constituent un progrès thérapeutique
important pour le traitement de la maladie de Paget18,
de l’ostéoporose6,7 et des tumeurs osseuses ostéolytiques
8,9. Ils réduisent de façon importante (de 20 à
60 % selon les auteurs) la fréquence des manifestations
liées à l’atteinte osseuse, en diminuant les douleurs,
les fractures pathologiques, les compressions
radiculaires ou médullaires et les épisodes d’hypercalcémie
8. Leurs indications sont de plus en plus
vastes et on estime que 2,5 millions de patients ont
été traités par pamidronate et zolédronate depuis leur
mise sur le marché19.
La Food and Drug Administration (FDA) a donné l’autorisation
de mise sur le marché (AMM) au pamidronate
en 1994, pour le zolédronate en 2001; en France,
les AMM ont été obtenues quelques mois plus tard.
Les maxillaires semblent les seules structures
osseuses touchées; ceci pourrait s’expliquer par une
continuité de la muqueuse de recouvrement qui mettrait
en relation l’os avec le milieu septique de la
cavité buccale.
Le développement de l’ostéonécrose survenait après
un acte chirurgical, le plus souvent une extraction
dentaire, ou de façon apparemment spontanée. Le
traitement proposé dépend de la localisation des
lésions et de leur dimension.
Aucun cas n’a été traité par oxygénothérapie hyperbare
dont l’efficacité semble aléatoire14,16.
Les limites du séquestre sont difficiles à évaluer car
l’os “sain” périphérique apparaît très remanié et peu
vascularisé; si la séquestrectomie est insuffisante, l’exposition
osseuse persiste ou récidive. Sauf contre-indications
d’ordre général, il n’y a aucune raison de laisser
évoluer un foyer d’ostéonécrose.
Figure 1 Ostéonécrose dans la région maxillaire antérieure (cas n° 1) : exposition
osseuse qui s’est étendue progressivement après l’extraction de deux dents restantes
et ayant nécessité la réalisation d’une maxillectomie subtotale.
Figure 2 Orthopantomogramme (cas n° 2) : perte spontanée de la deuxième molaire
inférieure avec exposition progressive de la table interne de la mandibule.
Figure 3 Examen tomodensitométrique (cas n° 3) : lyse osseuse dans la région
de la première molaire supérieure droite 6 mois après l’extraction, accompagné
d’une sinusite chronique homolatérale.

Ostéonécrose des maxillaires chez des patients traités par bisphosphonates

le traitement de la nécrose aseptique de la hanche10,
du syndrome Sapho4, etc. Ils contribuent à traiter les
symptômes liés à ces différentes affections et ils sont
souvent prescrits au long cours, surtout en carcinologie.
L’ostéonécrose des maxillaires, secondaire à la
prise de bisphosphonates, est une complication
décrite récemment dans la littérature11-17.
En 12 mois, 9 cas d’ostéonécrose ont été découverts
dans la division de stomatologie, de chirurgie orale et
radiologie dento-maxillo-faciale de la Faculté de Médecine
de Genève.
Observations
Le premier patient (cas n°1) avait une ostéonécrose
maxillaire, secondaire à la prise de bisphosphonates.
Venu consulter pour une infection d’origine dentaire,
le tableau clinique s’est avéré atypique et l’os alvéolaire
périradiculaire semblait nécrosé. Après extraction
des 2 dents causales qui étaient les seules dents
maxillaires restantes, l’évolution n’a pas été favorable
et on a observé une exposition osseuse s’étendant
progressivement. Elle a nécessité la réalisation d’une
maxillectomie subtotale; l’examen histopathologique
a confirmé le diagnostic d’ostéonécrose.
En 12 mois, 8 autres cas ont été observés.
Ces 9 patients étaient 3 hommes et 6 femmes dont
l’âge était compris entre 45 et 85 ans (âge moyen
73 ans) (tableau 1). Les bisphosphonates ont été
prescrits pour le traitement des affections suivantes:
myélome multiple, cancer du sein, adénocarcinome
prostatique, ostéoporose. Dans ces 9 cas, on a observé
12 foyers d’ostéonécrose dont les localisations étaient
les suivantes : 7 atteintes mandibulaires (dont une
double localisation), 3 maxillaires et 1 bimaxillaire.
Cinq foyers d’ostéonécrose sont apparus après une
extraction dentaire, 1 après ablation d’implants dentaires
et 6 spontanément.
Cliniquement, l’atteinte osseuse ressemblait plus à
une ostéoradionécrose qu’à une ostéomyélite: exposition
osseuse, spontanée ou provoquée, le plus souvent
après extraction dentaire, sans aucune tendance
à guérir spontanément car le séquestre ne se détache
pas et l’atteinte osseuse semble s’étendre (figure 1).


10 septembre 2005 • tome 34 • n°15
Sexe Indication Bisphosphonate Posologie Voie Durée Siège et étiologie Nombre
Cas et âge du traitement prescrit d’administration du traitement de la nécrose de foyers
(ans) (mois)
1 H Myélome Pamidronate 90 mg/mois IV 23 Maxillaire 1
67 multiple puis post-extraction
Zolédronate 4 mg/mois IV
2 H Ostéoporose Pamidronate 30 mg/3mois IV 79 Mandibulaire 1
45 cortisonique puis spontanée
Zolédronate 4 mg/mois IV
3 F Carcinome Pamidronate 90 mg/mois IV 30 Maxillaire 1
70 du sein post-extraction
4 F Myélome Pamidronate 90 mg/mois IV 33 Mandibulaire 2
75 multiple puis bilatérale
Zolédronate 4 mg/mois IV spontanée
5 F Myélome Pamidronate 90 mg/mois IV 34 Mandibulaire 1
68 multiple post-extraction
6 F Cancer Pamidronate 90 mg/mois IV 24 Mandibulaire 2
85 du sein post-extraction
Maxillaire
spontanée
7 H Adénocarcinome Zolédronate 4 mg/mois IV 25 Mandibulaire 2
81 de la prostate spontanée
8 F Ostéoporose Alendronate 70 mg/semaine Per os 44 Mandibulaire 1
83 post- post-explantation
ménopausique
9 F Ostéoporose Alendronate 70 mg/semaine Per os 25 Maxillaire 1
84 ans cortisonique post-extraction
IV: injection par voie intra-veineuse.

Ostéonécrose des maxillaires chez des patients traités par bisphosphonates

Summary
Bisphosphonates-related jaw osteonecrosis
Introduction The latest generations of bisphosphonates constitute
a major advance in the management of disorders including Paget’s
disease, osteoporosis, and osteolytic bone tumors. Recent reports
describe numerous cases of osteonecrosis of the jaw in patients
treated with bisphosphonates. Some of these reports mention
predisposing factors, including surgical procedures, chemotherapy,
and radiotherapy.
Cases In the past 12 months, we have observed and treated 9 cases
of maxillary osteonecrosis, which we present summarily.
Discussion Some of our cases (3 of 9), like many of those described
in literature, do not present predisposing factors. The osteonecrosis
may thus be due mainly to the effect of bisphosphonates that, by
blocking bone remodeling, may cause excessive bone
mineralization. If this hypothesis is confirmed, these cases of
osteonecrosis may be due to excess doses. Better dose adjustment
should thus help prevent this complication.
S. Abi Najm, S. Lysitsa, J.-P. Carrel,
P. Lesclous, T. Lombardi, J. Samson
Presse Med 2005; 34: 1073-7
© 2005, Masson, Paris
Résumé
Introduction Les bisphosphonates de dernières générations
constituent un progrès important dans la prise en charge de
certaines affections: maladie de Paget, ostéoporose et tumeurs
osseuses ostéolytiques. Plusieurs cas d’ostéonécrose des maxillaires
viennent d’être rapportés chez des patients sous bisphosphonates.
Des facteurs favorisants ont été évoqués: intervention chirurgicale,
chimiothérapie, radiothérapie, etc.
Observations En 12 mois, 9 cas d’ostéonécrose des maxillaires ont
été observés et traités; ils sont présentés de façon synoptique.
Discussion Comme dans la littérature, dans plusieurs des cas
rapportés (3 sur 9), on ne trouve aucun facteur favorisant. On peut
donc se demander si l’ostéonécrose ne serait pas principalement
due à l’effet des bisphosphonates qui, en bloquant le remodelage
osseux, entraînerait une minéralisation excessive de l’os. Si cette
hypothèse se confirmait, l’ostéonécrose résulterait d’un surdosage
et une meilleure adaptation de la posologie devrait permettre
d’éviter cette complication.
10 septembre 2005 • tome 34 • n°15
1 - Division de
stomatologie,
chirurgie orale
et radiologie dentomaxillo-
faciale,
Faculté de Médecine,
Genève (Suisse)
2 - Faculté de
chirurgie dentaire,
Paris V,
Montrouge (91)
Correspondance :
Semaan Abi Najm,
Division de
stomatologie,
chirurgie orale et
radiologie dentomaxillo-
faciale
19, rue Barthélemy-
Menn,
1211 Genève 4
Tél.: + 41 22 382 91 64
Fax: + 41 22 382 94 99
abns77@hotmail.com
Reçu le 4 janvier
2005
Accepté le 3 juin
2005 Les bisphosphonates sont des analogues structuraux
des pyrophosphates inorganiques, principalement
prescrits pour inhiber l’activité des ostéoclastes.
Selon que le radical contient ou non un atome
d’azote, on distingue 2 formes de bisphosphonates: les
bisphosphonates sans groupe amine (clodronate, étidronate,
tiludronate, etc.) et les aminobisphosphonates
(pamidronate, risédronate, alendronate, ibandronate,
zolédronate, etc.) qui représentent les produits de dernières
générations1.Tous les bisphosphonates commercialisés
ne sont pas métabolisés.
Les aminobisphosphonates ont de multiples actions:
• après avoir adhéré à l’hydroxyapatite de la trame
osseuse minérale, ils sont absorbés sélectivement par
les ostéoclastes, ce qui aurait pour effet d’induire leur
apoptose2;
• ils ont une action anti-tumorale propre3;
• ils ont une action anti-inflammatoire en inhibant
certaines cytokines4;
• ils ont une action anti-angiogénique5.
En 3 décennies, les indications des bisphosphonates
se sont progressivement élargies: après avoir été initialement
utilisés dans la maladie osseuse de Paget, ils
sont actuellement prescrits pour le traitement et la
prévention de l’ostéoporose6,7, pour le traitement de
l’hypercalcémie maligne et des tumeurs osseuses
d’origine hématologique ou métastatique8,9 qui s’accompagnent
d’une ostéolyse, et plus récemment pour

Orbitopathie endocrinienne d’origine thyroïdienne

I. Loeb, S. Medin Rey
Service de Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale (Prof. J. Van Reck), CHU Saint-Pierre, Bruxelles, Belgique.
CAS CLINIQUE
Un patient âgé de 49 ans est admis en urgence pour dyspnée
majeure. À l’examen clinique on observe une
exophtalmie bilatérale importante entravant l’occlusion
palpébrale (figs. 1 et 2). Dans les antécédents on note :
une cardiomyopathie ischémique, une BPCO tabagique,
une hernie hiatale, une kératite herpétique avec ulcère
cornéen, et une hyperthyroïdie diagnostiquée 5 mois plus
tôt et traitée par Strumazol®, 10 mg, 4x/jour.
La biologie à l’admission fait apparaître une hypothyroïdie
sévère (TSH : 67 μU/ml).
Le scanner montre une hypertrophie de l’ensemble des
muscles oculo-moteurs avec infiltration de la graisse
orbitaire (figs. 3 et 4). Malgré l’instauration d’un traitement
visant à corriger l’hypothyroïdie, le patient développe
un oedème papillaire en aggravation rapide avec
perte de l’acuité visuelle ainsi qu’une augmentation de
l’exophtalmie.
Quel est votre traitement ?
Figure 1 : Aspect clinique de la face.
Figure 3 : Scanner en coupe coronale montrant l’hypertrophie majeure
des muscles droit inférieur, droit interne et droit supérieur, ainsi qu’une
légère hypertrophie de la graisse orbitaire.
Figure 2 : Aspect clinique de profil.
Figure 4 : Scanner en coupe axiale.


REPONSE
Ce patient présente une orbitopathie endocrinienne d’origine
thyroïdienne.
Ces orbitopathies sont associées à un dysfonctionnement
hormonal et à des perturbations auto-immunitaires
thyroïdiennes. Elles accompagnent habituellement une
hyperthyroïdie mais se rencontrent également en cas
d’hypo- voir même d’euthyroïdie [1, 2].
La survenue éventuelle d’une hypothyroïdie peut être
un facteur aggravant majeur de l’orbitopathie, illustrée
dans le cas clinique. L’orbitopathie évolue au cours du
temps selon un mode « exacerbation/rémission » qui ne
semble pas influencé par le traitement médicamenteux de
l’atteinte thyroïdienne.
Classiquement, le traitement de l’orbitopathie endocrinienne
comporte un volet médical et un volet chirurgical
[3, 4]. Le volet radiothérapique est quant à lui très controversé
dans de récentes études [5]. Le traitement médical
consiste en l’administration par voie systémique de corticoïdes
pendant une durée de 30 à 60 jours, qui apporte le
plus souvent une amélioration significative des symptômes.
L’examen ophtalmologique détermine quant à lui
l’urgence éventuelle d’un acte chirurgical ; compression
du nerf optique au cours d’une phase inflammatoire
aiguë, ulcération cornéenne secondaire à l’exophtalmie…
[6]. Le plus habituellement le traitement chirurgical intervient
au cours de la période stable de l’orbitopathie et vise
à corriger les complications cicatricielles fibreuses. Une
première étape consiste en une décompression orbitaire
osseuse qui corrige l’exophtalmie, l’étape suivante permet
la correction de la mobilité oculaire [7]. Vu la gravité de la
symptomatologie clinique de notre patient, un traitement
à base de corticoïdes par voie systémique à la dose de
1 gr/jour a été instauré mais sans aucune amélioration
significative. Devant la persistance de l’oedème papillaire
et la diminution progressive de l’acuité visuelle, un traitement
chirurgical a été programmé. Une décompression
orbitaire osseuse bilatérale par voie cutanée avec effondrement
du plancher orbitaire ainsi que du mur latérointerne,
associée à une lipectomie a été réalisée. Une
amélioration rapide et très satisfaisante des symptômes a
été observée dans les jours suivants. Le patient a bénéficié
en outre d’une rééquilibration de son traitement thyroïdien.
Habituellement, à long terme, la tendance se fait
vers une réduction et une stabilisation des manifestations
cliniques orbitaires [1].
RÉFÉRENCES
1. Adenis JP, Lasudry J. Orbitopathie dysthyroïdienne. In: Pathologie
orbito-palpébrale. Masson, Paris;1998:455-80.
2. Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF, et al. Long term follow up
of Graves’ophtalmopathy in an incidence cohort. Ophtalmology,
1996;103:952-62.
3. Krastinova D. Rodallec A. Orbitopathie Basedowienne. Ann Chir
Plast Esth, 1985;30:351-8.
4. Rougier J, Tessier P, Hervouet F, et al. L’expansion de la cavité
orbitaire. In: Chirurgie plastique orbito-palpébrale. Masson,
Paris ; 1977 :179-89.
5. Gorman CA. Radiotherapy for Graves orbitopathy: results at one
year. Thyroid, 2002;12:251-5.
6. Kazim M, Trokel S, Moore S. Treatment of acute Graves orbitopathy.
Ophtalmology, 1991;98:1443-8.
7. Trokel S, Kazim M, Moore S. Orbital fat removal. Decompression
for Graves orbitopathy. Ophtalmology, 1993;100:674-82

Le´sions pe´ri-apicales multiples en cible

ne femme caucasienne, de 41 ans, consulte en
chirurgie maxillofaciale sur les conseils de son
dentiste. Elle pre´sente un bombement vestibulaire
ferme et indolore en regard des dents 46–47, de
de´couverte fortuite lors d’une consultation de soins.
Les examens radiologiques montrent de tre`s nombreuses
masses pe´ri-apicales en cible cerne´es d’un haloradiotransparent.
Aucune mobilite´ dentaire n’est retrouve´e. Il
n’existe pas d’hypoesthe´sie dans le territoire du V3. Les
examens biologiques standards sont normaux, y compris
les taux sanguins de phosphore et de calcium. Une biopsie
sous anesthe´sie locale de la re´gion vestibulaire tume´fie´e
pose le diagnostic de le´sion fibro-osseuse sans plus de
pre´cision. La tomodensitome´trie montre des le´sions
mandibulaires pe´ri-apicales multiples pre´dominant
dans les territoires molaires, avec une pre´servation de
l’espace clair ligamentaire sur tout le pe´rime`tre radiculaire
(fig. 1).
Quel est votre diagnostic ?
Figure 1. A Tomodensitome´trie avec reconstruction tridimensionnelle des maxillaires. Les le´sions pre´dominent dans les territoires molaires. Le maxillaire
supe´rieur est e´pargne´. B, C. Les re´gions molaires mandibulaires droites et gauches portent des le´sions en cible avec halos pathognomoniques.
D. Tomodensitome´trie de la dent 46, montrant la persistance de l’espace pe´riodontal. Aucun contact direct entre la tumeur et l’apex n’est observe´ sur tout
le pe´rime`tre radiculaire. E. Tomodensitome´trie tridimensionnelle de la mandibule montrant des le´sions en capuchon des apex molaires.


Re´ponse
Les donne´es cliniques, histologiques et radiologiques ame`-
nent a` proposer le diagnostic de dysplasie osseuse, de type
dysplasie ce´mento-ossifiante (DCO). Un suivi clinique exclusif
est de´cide´.
Les le´sions fibro-osseuses des maxillaires regroupent la dysplasie
fibreuse, les fibromes ossifiants (anciennement appele
´s fibromes ce´mento-ossifiants) et les dysplasies osseuses
(ICD-O : 9272/0), dont fait partie la DCO floride.
Le diagnostic diffe´rentiel entre la DCO et le fibrome ossifiant
(ICD-O : 9262/0, 9274/0) est parfois difficile. Dans notre cas,
les donne´es histologiques n’e´taient pas contributives [1] et
des arguments diagnostiques plus solides e´taient fournis par
la clinique – la DCO touche d’abord les femmes d’aˆge muˆr –
et surtout par l’aspect radiologique. En effet, la pre´sentation
radiologique de notre cas – des le´sions pe´ri-apicales multiples
en cible ou coalescentes, entoure´es d’un halo
radiotransparent – est pathognomonique de DCO et est
retrouve´e dans 35 % des cas de cette affection [2]. Cependant,
l’origine caucasienne de la patiente est atypique, la
pathologie touchant pre´fe´rentiellement les patientes originaires
d’Afrique noire.
L’origine de la DCO fait de´bat. Certains auteurs affirment
qu’elle est issue d’une activite´ anormale du ligament pe´riodontal
[3], comme en te´moigne sa localisation quasi exclusive
en zone dente´e [2]. Cependant, la pre´sence de le´sions de
DCO dans des segments e´dente´s de la mandibule est atteste
´e [2]. Cette donne´e permet uniquement d’affirmer que la
DCO persiste apre`s la perte de la dent qui lui e´tait associe´e.
Il est inte´ressant de noter que l’adhe´rence entre la tumeur et
l’apex doit en conse´quence eˆtre faible.
Kawai et al. [2] de´finissent six pre´sentations radiologiques
selon, entre autres crite`res, la conservation de l’espace clair
ligamentaire. Lorsque la le´sion est en continuite´ avec l’apex,
ces auteurs l’attribuent a` une activite´ ligamentaire. En
revanche, s’il existe un halo entre la tumeur et l’apex, Kawai
et al. [2] avancent que l’os me´dullaire serait implique´ dans la
gene`se de la pathologie.
Les classifications successives de l’OMS consacre´es aux
tumeurs de la teˆte et du cou rangent initialement la DCO
dans la cate´gorie des « ne´oplasies et autres tumeurs en lien
avec l’appareil odontoge´nique » [4], puis dans le groupe des
« ne´oplasies et autres tumeurs en lien avec l’os » [5]. La
dernie`re classification de l’OMS la range dans le groupe des
« dysplasies osseuses » et lui attribue une origine ligamentaire
[6].
Dans le cas pre´sente´ ici, l’espace ligamentaire pe´riodontal
des dents affecte´es e´tait pre´serve´ sur tout le pe´rime`tre
radiculaire (fig. 1), ce qui serait en faveur d’une origine
me´dullaire. Il existe en effet des tumeurs extramaxillaires
pouvant produire du ce´ment [7]. La formation de ce´ment par
l’os me´dullaire pe´riapical n’est pas de´montre´e et la persistance
de l’espace ligamentaire pe´riodontal peut eˆtre le
re´sultat d’une migration des ce´mentoblastes vers l’os via
les canaux de Volkmann [2] ou la conse´quence de troubles de
la diffe´rentiation entre oste´o- et ce´mentoblastes.
La production de ce´ment par l’os me´dullaire serait un cas
inte´ressant d’anomalie de signalisation entre oste´oblastes et
ce´mentoblastes. L’e´lucidation des me´canismes a` l’origine de
la DCO permettrait de mieux comprendre l’activite´ physiologique
du ligament pe´riodontal et ses interactions avec les
structures environnantes.
Re´fe´rences
1. MacDonald-Jankowski DS. Fibro-osseous lesions of the face and
jaws. Clin Radiol 2004;59:11–25.
2. Kawai T, Hiranuma H, Kishino M, Jikko A, Sakuda M. Cementoosseous
dysplasia of the jaws in 54 Japanese patients. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:107–14.
3. Summerlin DJ, Tomich CE. Focal cemento-osseous dysplasia: a
clinicopathological study of 221 cases. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 1994;78:611–20.
4. Pindborg JJ, Kramer IRH, Torloni H. Histological typing of odontogenic
tumors, jaws cysts and allied lesions. Geneva: WHO;
1971.
5. Kramer IRH, Pindborg JJ, Shear M. Histological typing of odontogenic
tumors, 2nd ed., Berlin: Springer Verlag; 1992. pp. 28–31.
6. Slootweg PJ, Osseous dysplasias, In Barnes L, Eveson JW, Reichart
P, Sidransky D, editors. World Health Organization classification
of tumors; pathology and genetics of head and neck
tumours. Lyon: IARC Press; 2005. 323.
7. Friedman NB, Goldman RL. Cementoma of long bones. An
extragnathic odontogenic tumor. Clin Orthop Relat Res
1969;67:243–8.
R.H. Khonsari et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:403-404
404

Lésion blanche de la muqueuse buccale

White plaque of oral mucosa
S. Trojjet a, I. Zaraaa,∗, I. Chellyb, H. Zribi a,
M. Moknia, M. Zitounab, A. Ben Osmana
a Service de dermatologie, hôpital La Rabta, Jabbari, Baab Saadoun, 1007 Tunis, Tunisie
b Service d’anatomie pathologique, hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie
Rec¸u le 15 juillet 2008 ; accepté le 12 septembre 2008
Disponible sur Internet le 16 avril 2009
Observation du cas
Une femme âgée de 68 ans était suivie en stomatologie
depuis plus de 35 ans pour lésions gingivales chroniques. Plusieurs
extractions dentaires avaient été alors pratiquées.
L’anamnèse retrouvait la notion de lésions gingivales blanchâtres
lentement extensives, occasionnant une gêne à
l’alimentation, pour lesquelles elle avait rec¸u des traitements
symptomatiques sans aucune amélioration. La
patiente ne présentait pas d’antécédents pathologiques
notables, en particulier il n’y avait pas de notion de tabagisme.
L’examen de la cavité buccale relevait des lésions
blanchâtres verruqueuses, confluant en plaques à bords irréguliers,
atteignant de fac¸on diffuse la région antérieure de
la gencive inférieure et la face interne de la lèvre inférieure
jusqu’aux prémolaires (Fig. 1). Il n’y avait pas d’infiltration.
La langue et le palais étaient indemnes de toute lésion. Le
reste de l’examen cutanéo-muqueux était normal, en particulier
il n’y avait pas d’adénopathies cervicales.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : inesrania@myway.com (I. Zaraa).
Figure 1.
Quelles sont vos hypothèses
diagnostiques?


454 S. Trojjet et al.
Hypothèses du comité de rédaction
Les hypothèses du comité de rédaction ont été :
• un hamartome spongieux muqueux (white sponge naevus)
;
• une leucokératose acquise traumatique ;
• un lichen plan.
Commentaires
Notre patiente présente des lésions buccales chroniques,
résistantes à tous les traitements proposés. L’examen
retrouvait des plaques blanches à surface irrégulière de la
muqueuse gingivale et du versant muqueux de la lèvre inférieure.
Devant ce tableau clinique, les principaux diagnostics à
évoquer sont les leucokératoses acquises, comme les candidoses,
le lichen plan et les leucoplasies. Mais il n’y avait dans
cette observation aucun argument clinique ou paraclinique
permettant de retenir ces hypothèses.
L’interrogatoire ne retrouvait pas de notion de tabagisme
ou de déficit immunitaire acquis ou congénital et la
patiente rapportait l’échec de multiples traitements antifongiques
locaux et systémiques correctement conduits. Par
ailleurs, le grattage avec l’abaisse langue permettait de
détacher difficilement des grands lambeaux laissant apparaître
une muqueuse saine non érosive, pouvant éliminer une
lésion pseudomembraneuse (celle-ci se détache facilement
et laisse découvrir une érosion) et une leucokératose (qui ne
disparaît pas au grattage). L’examen clinique ne retrouvait
pas d’autres lésions cutanéomuqueuses. Les prélèvements
mycologiques étaient négatifs.
Bien qu’il s’agisse d’une patiente de 68 ans, on peut
également évoquer devant ce tableau les dyskératoses
congénitales et le diagnostic d’hamartome muqueux spongieux
(white sponge naevus) a été retenu, devant l’aspect
histologique, montrant une muqueuse buccale revêtue par
un épithélium malpighien acanthosique, papillomateux,
hyperkératosique avec des images de dyskératose monocellulaire.
Les cellules du corps muqueux étaient clarifiées
Figure 2. Épithelium acanthosique, papillomateux, avec dyskératose.
par un oedème marqué intra- et intercellulaire (Fig. 2).
L’immunofluorescence directe était négative.
La patiente a été traitée par cyclines par voie orale avec
une évolution partiellement favorable au bout de six mois
de traitement (Fig. 3).
Le white sponge naevus est une dyskératose congénitale
bénigne rare, autosomique dominante à pénétrance
et expressivité variable [1]. Il n’y a pas de prédilection
de sexe ni d’ethnie. Elle est causée par les mutations des
gènes exprimant les kératines suprabasales K4 et K13 [2—4].
Quelques cas sporadiques ont été décrits, comme c’est le
cas de notre patiente qui ne rapportait pas de cas familiaux.
Aucun facteur étiologique n’est retrouvé dans ce tableau
(ni traumatique, ni tabagique, ni infectieux). Les poussées
pourraient être déclenchées par la surinfection bactérienne
[5].
La lésion apparaît dès la naissance ou la première
enfance et augmente progressivement de taille jusqu’à
l’adolescence. Notre patiente rapporte une évolution lente,
depuis l’âge de 38 ans. Un début plus précoce est probable
mais méconnu par la patiente.
L’atteinte est souvent diffuse avec des plaques blanches,
à surface irrégulière, de consistance molle [1]. L’épaisseur
et la taille des plaques sont variables d’un sujet à l’autre et
peuvent varier dans le temps chez le même individu. Elles
siègent de préférence sur les muqueuses jugales, la langue,
les vestibules, le palais et le plancher buccal. Les autres
muqueuses (nasale, anale et vaginale) peuvent être affectée
s [1,6]. Il n’y a pas d’atteinte cutanée [1,7].
L’histologie reste un élément clé du diagnostic [7,8]. Elle
montre un épaississement de l’épithélium, une spongiose du
stratum spinosum, un défaut de kératinisation en surface et
une parakératose dans les couches les plus profondes. La
microscopie électronique est contributive dans les cas douteux,
montrant une répartition inégale des tonofilaments
dans le cytoplasme des kératinocytes [1,7].
Les autres dyskératoses congénitales comme la pachyonychie
congénitale (syndrome de Jadassohn-
Lewandowski), la dyskératose congénitale (syndrome
de Zinsser-Cole-Engman), la maladie de Darier peuvent
poser un problème de diagnostic différentiel [8].


Lésion blanche de la muqueuse buccale 455
L’évolution est chronique sans transformation en carcinome.
Aucun traitement n’est habituellement indiqué,
mais devant le caractère malodorant et l’augmentation de
l’épaisseur de certaines plaques, divers traitements ont été
proposés avec un effet suspensif. Les tétracyclines en bains
de bouche [9,10] ou par voie générale [9] ont prouvé leur
efficacité dans quelques cas au moment des poussés comme
chez notre patiente.
Devant une lésion blanche de la cavité buccale, l’examen
histologique reste un moyen capital pour éliminer une lésion
précancéreuse et poser le diagnostic positif.
Références
[1] Fontes V, Vaillant L. Hamartome spongieux muqueux. Ann Dermatol
Venereol 2002;129:1069—70.
[2] Rugg E, Magee G, Wilson N, Brandrup F, Hamburger J, Lane E.
Identification of two novel mutations in keratin 13 as the cause
of white sponge naevus. Oral Dis 1999;5:321—4.
[3] Terrinoni A, Candi E, Oddi S, Gobello T, Camaione DB, Mazzanti
C, et al. A glutamine insertion in the 1A alpha helical domain
of the keratin 4 gene in a familial case of white sponge naevus.
J Invest Dermatol 2000;114:388—91.
[4] Richard G, De Laurenzi V, Didona B, Bale SJ, Compton JG.
Keratin 13 point mutation underlies the hereditary mucosal
epithelial disorder white sponge naevus. Nat Genet
1995;11:453—5.
[5] Lucchese A, Favia G. White sponge naevus with minimal clinical
and histological changes: report of three cases. J Oral Pathol
Med 2006;35:317—9.
[6] Buchholz F, Schubert C, Lehmann-Willenbrock E. White sponge
naevus of the vulva. Int J Gynaecol Obst 1985;23:505—7.
[7] Morris R, Gansler TS, Rudisill MJ, Neville B. White sponge naevus.
Diagnosis by light microscopy and ultrastructural cytology.
Acta Cytol 1988;32:357—61.
[8] Vaillant L, Huttenberger B. Diagnostic d’une lésion blanche
de la cavité buccale. Ann Dermatol Venereol 2002;129:
294—6.
[9] Beaulieu P, Le Guyadec T, Boutchnei S, Gros P, Grossetête
G, Millet P. Intérêt des cyclines dans l’hamartome spongieux
muqueux. Ann Dermatol Venereol 1992;119:933—5.
[10] Otobe IF, de Sousa SO, Matthews RW, Migliari DA. White sponge
naevus: Improvement with tetracycline mouth rinse: Report of
four cases. Clin Exp Dermatol 2007;32:749—51

La résorption mandibulaire, une manifestation méconnue de la sclérodermie systémique

3 ans. Plusieurs dents étaient mobiles en rapport avec l’élargissement
du ligament alvéolo-dentaire. La recherche d’anticorps
anti-Scl 70 était positive. Les radiographies de la mandibule trouvaient
une résorption osseuse marquée des deux angles mandibulaires
et des lésions d’arthrose de l’articulation temporomandibulaire.
La patiente est décédée après six mois dans un
contexte de décompensation cardiaque globale.
Discussion
Nous rapportons deux observations de ScS diffuse sévère avec
résorption mandibulaire bilatérale.
La ScS est à l’origine d’une diminution de la survie et d’une incapacité
fonctionnelle marquée. Au cours de cette affection, l’atteinte
du visage est fréquente et peut être responsable d’une
gène esthétique et fonctionnelle. Parmi les différents facteurs
qui y contribuent, existent les lésions de sclérose cutanée,
l’amincissement ou l’effacement des lèvres, les télangiectasies,
la diminution de l’ouverture buccale, et plus rarement des phénomènes
de résorption de la mandibule.
Depuis la première description par Taveras en 1959 [4], à notre
connaissance, 57 cas de résorption mandibulaire ont été rapportés
au cours de la ScS [5]. Dans les études disponibles il n’y
a pas de relation établie entre la résorption mandibulaire et le
type de ScS, l’existence d’une atteinte viscérale, la durée d’évolution
de la maladie ou la survenue de lésions de résorption
osseuse dans d’autres territoires [6-9].
Les patients ayant des résorptions mandibulaires ont le plus souvent
des lésions de sclérose cutanée marquées au niveau du
visage et une limitation de l’ouverture buccale [6, 10]. Wood et
Lee [10] ont mis en évidence une corrélation positive entre
l’existence d’un amincissement de la membrane péri-odontale
et la survenue d’une résorption mandibulaire. Cependant,
d’autres études ont rapporté des résultats contradictoires sur ce
point [6, 8]. Il n’y a pas d’éléments prédictif de la survenue
d’une résorption mandibulaire au cours de la ScS. Il semble
cependant que la sévérité de l’atteinte cutanée et l’amincissement
de la membrane péri-odontale soient souvent retrouvés
en présence d’une résorption mandibulaire, comme chez
nos 2 patientes.
La physiopathologie de la résorption mandibulaire est incertaine.
Elle pourrait être la conséquence de lésions d’ostéonécrose
résultant d’une compression des vaisseaux par la peau scléreuse
et inextensible et/ou d’anomalies microvasculaires des muscles
s’insérant sur la mandibule [11]. La responsabilité potentielle de
la corticothérapie, prescrite à faible dose au long cours chez nos
deux patientes doit être discutée. Seule la patiente 2 avait reçu
une corticothérapie à forte dose (1 mg/kg/j) plusieurs années


auparavant. Jusqu’à présent, la corticothérapie n’a cependant
pas été incriminée dans la survenue de phénomènes de résorption
mandibulaire.
Les lésions de résorption osseuse intéressent le plus souvent
l’angle mandibulaire, les condyles ou l’apophyse coronoïde et
plus rarement le bord postérieur de la branche montante [5]. La
fréquence de la résorption mandibulaire est probablement sous
estimée: ainsi, les analyses radiographiques systématiques de
petites séries trouvent une prévalence de 9,5 % à 33 % [6-10,
12]. Le dépistage radiologique systématique de telles lésions
chez les patients sclérodermiques n’ayant pas de douleur de l’articulation
temporo-mandibulaire ou de trouble de l’articulé dentaire
est cependant probablement inutile, n’entraînant pas de
conséquence pratique.
Ainsi, la résorption de l’angle mandibulaire entraîne avant
tout, un retentissement esthétique avec apparition d’une
dépression à l’endroit du relief de l’angle mandibulaire
comme dans le cas de nos deux patientes. La résorption
condylienne peut conduire à la survenue d’une asymétrie de
l’ouverture buccale, d’un trouble de l’articulé dentaire, de douleurs
et de craquements lors de la mobilisation de l’articulation
temporo-mandibulaire [11]. La résorption de l’angle mandibulaire
peut, plus rarement, entraîner une névralgie du
trijumeau [13].
À notre connaissance, aucune prise en charge chirurgicale à
visée esthétique des résorptions de l’angle mandibulaire n’a été
proposée. En revanche, un traitement chirurgical de lésions
condyliennes peut être indiqué, permettant d’améliorer l’articulé
dentaire [5, 14]. Cependant, il est possible d’observer des
récidives après chirurgie [15].
La résorption mandibulaire au cours de la sclérodermie n’est pas
exceptionnelle et peut être invalidante aux plans fonctionnel et
esthétique. Cette atteinte n’est pas corrélée à la sévérité, la
forme ou la durée de la maladie.


Références


Hachulla E, Gressin V, Guillevin L, Carpentier P,
Diot E, Sibilia J et al. Early detection of pulmonary
arterial hypertension in systemic sclerosis:
A French nationwide prospective multicenter
study. Arthritis Rheum 2005; 52: 3792-800.
2 Steen VD, Medsger TA. Long-Term Outcomes of
Scleroderma Renal Crisis. Ann Intern Med 2000;
133: 600-3.
3 Steen VD, Medsger TA. Severe organ involvement
in systemic sclerosis with diffuse scleroderma.
Arthritis Rheum 2000; 43: 2437-44.
4 Taveras JM. The interpretation of radiographs.
Disorders of the temporomandibular joint.
Philadelphia: WR Saunders,1959: 154-62.
5 Haers PE, Sailer HF. Mandibular resorption due
to systemic sclerosis. Case report of surgical correction
of a secondary open bite deformity. Int
J Oral Maxillo-fac Surg 1995; 24: 261-7.
6 Seifert MH, Steigerwald JC, Cliff MM. Bone
resorption of the mandible in progressive systemic
sclerosis. Arthritis Rheum 1975; 18: 507-12.
7 White SC, Frey NW, Blaschke DD, Ross MD,
Clements PJ, Furst DE, Paulus HE. Oral radiographic
changes in patients with progressive systemic
sclerosis. J Am Dent Assoc. 1977; 94:
1178-82.
8 Marmary Y, Glaiss R, Pisanty S. Scleroderma:
oral manifestations. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol. 1981; 52: 32-7.
9 Bassett LW, Blocka KL, Furst DE, Clements PJ,
Gold RH. Skeletal findings in progressive systemic
sclerosis. Am J Roentgenol. 1981; 136:
1121-6.
10 Wood RE, Lee P. Analysis of the oral manifestations
of systemic sclerosis. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol. 1988; 65: 172-8.
11 Ramon Y, Samara H, Oberman M. Mandibular
condylosis and apertognathia as presenting
symptoms in progressive systemic sclerosis
(scleroderma). Pattern of mandibular bony
lesions and atrophy of masticatory muscles in
PSS, presumably caused by affected muscular
arteries. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987;
63: 269-74.
12 Rout PG, Hamburger J, Potts AJ. Orofacial radiological
manifestations of systemic sclerosis.
Dentomaxillofac Radiol. 1996; 25: 193-6.
13 Fischoff DK, Sirois D. Painful trigeminal neuropathy
caused by severe mandibular resorption and
nerve compression in a patient with systemic
sclerosis: case report and literature review. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol. 2000; 90: 456-9.
14 Thaller SR, Cavina C, Kawamoto HK. Treatment
of orthognathic problems related to scleroderma.
Ann Plast Surg. 1990; 24: 528-33.
15 Kerstens HC, Tuinzing DB, Golding RP, van der
Kwast WA. Condylar atrophy and osteoarthrosis
after bimaxillary surgery. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol. 1990; 69: 274-80.

La résorption mandibulaire, une manifestation méconnue de la sclérodermie systémique

Pierre Charles, Alice Berezné, Loïc Guillevin, Luc Mouthon
Université Paris-Descartes, faculté de médecine, et service de médecine
interne, Centre de référence national pour la sclérodermie et les vascularites
systémiques, Hôpital Cochin, AP-HP, Paris (75)
Correspondance :
Luc Mouthon, Service de médecine interne, Hôpital Cochin, 27 rue du faubourg
St-Jacques, 75679 Paris Cedex 14.
Tél. : 01 58 41 21 01
Fax : 01 58 41 14 50
luc.mouthon@cch.aphp.fr
Reçu le 13 septembre 2005
Accepté le 16 décembre 2005
Summary
Mandibular resorption, an underdiagnosed manifestation
of systemic scleroderma
Introduction > Systemic sclerosis (SSc) is sometimes associated with
bone resorption that can reach the mandible.
Cases > We report here the cases of two women (aged 47 and
57 years) with SSc diagnosed 13 and 26 years earlier, respectively.
Both presented marked mandibular bone resorption. The first had
prominent interstitial lung disease, and the second, who died within
a few months, had severe left ventricular dysfunction due to SSc.
Discussion > Mandibular resorption is a rare but probably underdiagnosed
manifestation of SSc. In addition to its esthetic effects, it can
cause severe disability.
Charles P, Berezné A, Guillevin L, Mouthon L. La résorption mandibulaire,
une manifestation méconnue de la sclérodermie systémique.
Presse Med. 2006; 35: 611-4 © 2006, Masson, Paris
Résumé
Introduction > La sclérodermie systémique (ScS) est parfois associée
à la survenue de phénomènes de résorption osseuse pouvant toucher
la mandibule.
Observations > Nous rapportons deux observations de ScS diffuse
sévère avec résorption mandibulaire bilatérale. Il s’agissait de
2 femmes âgées respectivement de 47 et 57 ans ayant une maladie
évoluant depuis 13 et 26 ans lors de la mise en évidence des lésions
mandibulaires. La première avait une atteinte interstitielle pulmonaire
prédominante et la seconde une atteinte ventriculaire gauche liée à sa
sclérodermie qui a entraîné le décès dans un délai de quelques mois.
Discussion > La résorption mandibulaire est une manifestation rare
de la ScS, dont l’incidence est probablement sous estimée. En plus du
retentissement esthétique, cette atteinte est susceptible d’entraîner
une gêne fonctionnelle sévère


a sclérodermie systémique (ScS) est une affection caractérisée
par la survenue de lésions de fibrose intéressant principalement
la peau et le parenchyme pulmonaire et par l’existence
d’une vasculopathie responsable d’un syndrome de
Raynaud associé parfois à une hypertension artérielle pulmonaire
(10 à 14 % des cas) [1] ou à une crise rénale (10 % des
cas) [2]. En fonction de l’étendue des lésions cutanées, on
sépare les formes cutanées limitées, où la sclérose cutanée est
uniquement distale, correspondant à ce que l’on appelait
autrefois le Crest syndrome, et les formes cutanées diffuses,
correspondant à une atteinte cutanée intéressant la partie
proximale des membres, la face, le cou et quelquefois le tronc
[3]. Dans les formes diffuses de la maladie, les atteintes viscérales
sont fréquentes, l’atteinte interstitielle pulmonaire est
la plus fréquente [3].
L’atteinte du visage est également fréquente au cours de la
ScS, associant des lésions de sclérose cutanée, des télangiectasies,
un amincissement voire un effacement des lèvres,
l’existence de plis radiés péribuccaux, et une diminution de
l’ouverture buccale. La survenue d’une résorption de la mandibule,
pouvant être à l’origine d’une gène esthétique et fonctionnelle
marquée, est encore peu connue. Nous en rapportons
deux observations.
Observations
Observation 1
Une femme de 47 ans, née au Maroc, ayant une ScS diffuse,
compliquée d’une polyarthrite, d’un reflux gastro-oesophagien,
et d’une atteinte interstitielle pulmonaire évoluant depuis l’âge
de 34 ans a été hospitalisée dans le contexte d’une aggravation
de sa maladie. L’atteinte interstitielle pulmonaire évoluait
depuis au moins 8 ans (elle n’avait pas été recherchée à la
phase initiale de la maladie). Du fait d’une dégradation des
épreuves fonctionnelles respiratoires, elle avait été traitée deux
ans auparavant par 12 bolus de cyclophosphamide intraveineux
à la dose de 0,6 g/m2 relayés par de 100 mg/j d’azathioprine
per os en association à 10 mg/j de prednisone.
À l’entrée, la patiente avait des lésions cutanées étendues qui
intéressaient le tronc, le visage et les membres, avec un score
de Rodnan modifié à 36 (encadré). La patiente avait perdu plusieurs
dents depuis le début de l’évolution de la maladie.
L’ouverture buccale était diminuée à 22 mm entre les arcades
dentaires. Il existait une infiltration scléreuse du visage et du
cuir chevelu avec une alopécie, des télangiectasies, des zones
dépigmentées et une encoche au niveau de l’angle mandibulaire
qui n’était pas présente deux ans auparavant (figure 1).
La recherche d’anticorps anti-Scl 70 était positive. La patiente
avait une atteinte osseuse avec une résorption des houppes
des phalanges des trois premiers doigts de la main droite. Les
radiographies de la mandibule montraient une résorption marquée
des 2 angles mandibulaires (figure 2). Il n’a pas été mis
en évidence d’élargissement du ligament alvéolo-dentaire.
Observation 2
Une femme de 57 ans avait une ScS évoluant depuis 26 ans. Elle
avait un syndrome de Raynaud sévère, des lésions cutanées diffuses,
des ulcérations chroniques et une polyarthrite ayant
nécessité un traitement par 10 mg/semaine de méthotrexate
en association à 5 mg/j de prednisone. Après 25 ans d’évolution,
la patiente a développé une insuffisance ventriculaire
gauche. Les lésions du visage étaient importantes avec une limitation
de l’ouverture buccale à 19 mm, une infiltration scléreuse
de la face et du cuir chevelu, des télangiectasies profuses. Le
score de Rodnan modifié était à 48. Elle avait de plus de multiples
ulcères du scalp, des télangiectasies et une dépression
importante au niveau de l’angle de la mandibule qu’elle n’était
pas capable de dater précisément mais qui remontait à plus de
Le score Rodnan évalue la fibrose cutanée en 17 points du corps:
0: peau de texture et d'épaisseur normale
1: peau épaissie restant plissable
2: peau épaissie non plissable
3: peau épaissie et figée sur les plans profonds
Encadré
Évaluation de la fibrose cutanée
Figure 1
La résorption mandibulaire est responsable d’une gêne
esthétique marquée
© DR

La dysplasie fibreuse

I. Loeb, E. Boutremans
Service de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale (Pr J. Van Reck), CHU Saint-Pierre, 129, bd de Waterloo, 1000 Bruxelles, Belgique.
Tirés à part : I. Loeb, à l’adresse ci-dessus.
CAS CLINIQUE
Un jeune patient de 11 ans, d’origine bulgare, présente
une tuméfaction de l’hémi-maxillaire droit, évoluant
depuis environ 6 ans (fig. 1 et 2). Ce jeune garçon, qui ne
présente par ailleurs aucun antécédent particulier, ne
signale pas de douleur liée à la tuméfaction. La biologie
est normale. Un scanner du massif facial montre une
lésion de l’hémi-maxillaire droit, se prolongeant au niveau
des cadres osseux des sinus maxillaires et correspondant
probablement à une dysplasie fibreuse (fig. 3 et 4). Une
biopsie de la masse confirme histologiquement ce diagnostic.
Vu le jeune âge du patient, le caractère bénin de la
tumeur et sa lente évolution, l’abstention thérapeutique
est proposée, avec une surveillance semestrielle. Un an
plus tard, on constate une évolution importante avec un
doublement de la taille de la lésion, une déviation du centre
inter-incisif et des troubles occlusaux majeurs. Le scanner
avec reconstruction 3D confirme cette évolution avec
un effet de masse modéré au niveau de l’orbite.


Figure 2 : Vue intrabuccale de la lésion.
Figure 3 : Tomodensitométrie en coupe coronale.
Figure 4 : Reconstruction 3D.
QUEL TRAITEMENT PROPOSEZ-VOUS ?


RÉPONSE
La dysplasie fibreuse ou maladie de Jaffe-Lichtenstein est
une entité clinique décrite pour la première fois en 1891
par von Recklinghausen. L’ostitis fibrosa désigne alors une
lésion osseuse au sein de laquelle la médullaire est remplacée
par du tissu fibreux. En 1937, Albright et al. parlent
d’ostitis fibrosa generalisata pour nommer l’association
de lacunes osseuses polyostotiques, de troubles endocriniens
sexuels et d’une pigmentation cutanée. En 1938,
Lichtenstein définit cette association clinique sous le terme
de « dysplasie fibreuse polyostotique ».
La dysplasie fibreuse est donc une tumeur osseuse (certains
auteurs la considèrent néanmoins comme une affection
d’étiologie malformative), rare (2,5 % des tumeurs
osseuses et 7 % des tumeurs osseuses bénignes) [1, 2],
qui se localise préférentiellement au niveau des os longs
(métaphyse et diaphyse), du pelvis, de l’épaule, des os de
la face et du crâne. La lésion de la dysplasie fibreuse consiste
en le remplacement du tissu osseux par du tissu
fibreux [3].
On distingue 3 types de dysplasie : la forme monostotique,
la plus fréquente (70 %), la forme polyostotique,
plus agressive et le syndrome de McCune et Albright, plus
rare, et qui associe des lésions de dysplasie polyostotique,
des manifestations cutanées (tâches café au lait) et des
désordres endocriniens (puberté précoce, croissance accélérée,
goitre et hyperparathyroïdie…) [3, 4].
Cliniquement on observe des déformations osseuses
parfois responsables d’injures esthétiques ou même de
fractures. L’atteinte de la sphère cranio-faciale mérite une
attention particulière en raison de l’atteinte possible des
structures nobles qui la composent : nerf optique, organe
de l’audition, troubles de l’occlusion, troubles respiratoires
par atteinte des fosses nasales, atteinte de la base du
crâne [5]…
Le pronostic des lésions de dysplasie est généralement
bon en raison de la tendance à la stabilisation lors de
l’arrêt de la croissance osseuse. Il existe un très faible
pourcentage de transformation maligne (0,5 à 4 %) en
ostéosarcome, chondrosarcome ou fibrosarcome, et il
apparaît que 50 % des patients souffrant de transformation
maligne ont reçu une radiothérapie dans le cadre
d’un traitement précoce de la dysplasie.
Pour décider du traitement proposé au patient, le praticien
devra évaluer la gravité de la pathologie en tenant
compte des complications possibles (endocriniennes, neurologiques,
traumatologiques…), de l’aspect radiologique
des lésions, de l’augmentation des phosphatases alcalines
et de la densité osseuse qui reflète l’efficacité d’un éventuel
traitement médicamenteux préalable.
Le traitement peut être médical et/ou chirurgical.
D’un point de vue médical, l’administration de biphosphonate
a prouvé son efficacité dans la diminution de
l’intensité des douleurs et des marqueurs biochimiques
relatifs au turnover osseux, et une certaine diminution des
sites ostéolytiques à la radiographie (chez 50 % des
patients) [5, 6]. Ce traitement est toutefois peu utilisé
chez les enfants en croissance en raison du peu d’expérience
clinique à ce sujet.
Le traitement chirurgical, quant à lui, sera le plus souvent
conservateur (ostéotomie modelante), s’avérant
satisfaisant d’un point de vue esthétique et suffisant lorsque
les lésions progressent lentement et ne menacent pas
des structures anatomiques importantes. C’est l’attitude
thérapeutique la plus largement proposée dans la littérature
pour cette pathologie.
Certains auteurs préconisent cependant des résections
larges, à visée curative, mais responsables de déficits
esthétiques majeurs et pas toujours suivies de rémissions
complètes [7].
Le patient présenté a bénéficié d’une intervention chirurgicale
consistant en une ostéotomie modelante qui s’est
avérée très satisfaisante tant du point de vue esthétique
que fonctionnel [5, 8].
RÉFÉRENCES
1. Van Delm I, Fabry G. Osteofibrous dysplasia of the tibia: case report
and review of the litterature. J Pediatr Orthop B, 1999;8:50-3.
2. Garau V, Tartaro GP, Aquino S, Colella G. Fibrous dysplasia of the
maxillofacial bones. Clinical considerations. Minerva Stomatol,
1997;46:497-505.
3. Joseph E, Kachhara R, Bhattachara RN, Radhakrishnan VV.
Fibrous dysplasia of an orbit in an infant. Paediatr Neurosurg,
2000;32:205-8.
4. Kairemo KJ, Verho S, Dunkel L. Imaging of McCune-Albright
syndrome using bone single photon emission computed tomography.
Eur J Pediatr, 1999;158:123-6.
5. Pinsolle V, Rivel J, Michelet V, Majoufre C, Pinsolle J. Traitement
de la dysplasie fibreuse cranio-faciale. À propos de 25 cas. Ann
Chir Plast Esthet, 1998;43:234-9.
6. Kos M, Luczak K, Godzinski J, Klempous J. Treatment of monostic
fibrous dysplasia with pamidronate. J Craniomaxillofac Surg,
2004;32:10-5.
7. Frodel JL, Funk G, Boyle J, Richardson M. Management of
aggressive midface and orbital fibrous dysplasia. Arch Facial Plast
Surg, 2000;2:187-95.
8. Chow LT, Griffith J, Chow WH, Kumta SM. Monostic fibrous dysplasia
of spine: report of a case involving the lumbar transverse
process and review of the literature. Arch Ortho Trauma Surg,
2000;120:460-4.

Granulome pyogénique (botryomycome) de la langue chez un enfant

Un garçon âgé de deux ans et demi avait une lésion de la langue. Depuis la naissance, il avait été constaté une lésion violacée du
dos de la langue, indolore, en voie de régression. Depuis 3 semaines, était apparue sur cette lésion une tuméfaction jaunâtre
indolore qui avait rapidement grossi et gênait l’alimentation. Il s’agissait d’un nodule mou, indolore, érosif, mesurant 2 cm de
diamètre, situé sur la face dorsale de la langue, près de la pointe. Une exérèse chirurgicale complète de la lésion a été réalisée sans
difficulté. L’examen histologique trouvait en superficie un tissu de granulation richement vascularisé avec des vaisseaux perpendiculaires
à la surface de la lésion associé à un infiltrat inflammatoire à prédominances de polynucléaires neutrophiles, concluant
au diagnostic de granulome pyogénique. L’examen de la partie profonde montrait une prolifération de cellules fusiformes sans atypie
ni mitose, dont l’immunomarquage évoquait des cellules musculaires lisses (anticorps anti-actine musculaire lisse positifs) associées
à de nombreux vaisseaux. Cette lésion profonde bénigne était d’interprétation difficile. Il n’y a pas eu de récidive 2 ans après
l’exérèse.
DISCUSSION
L’aspect clinique évoquait avant tout un granulome pyogénique remarquable par sa grande taille. Le granulome pyogénique est
une tumeur bénigne acquise, siégeant sur la peau ou les muqueuses. Il peut se développer sur une lésion pré-existante (angiome
plan le plus souvent) ou de novo. Il était cliniquement assez difficile de récuser formellement une tumeur maligne mésenchymateuse,
en particulier un sarcome.
L’examen histopathologique a permis de confirmer le diagnostic de granulome pyogénique, l’interprétation était plus difficile
sur la partie profonde.
Si l’on considère que la lésion initiale était déjà un granulome pyogénique, sa présence dès la naissance n’a pas été rapportée. La
localisation du granulome pyogénique à la langue est également exceptionnelle1. La gencive est la localisation la plus fréquente
en cas d’atteinte buccale2.
Références
1 Akyol MU, Yalciner EG, Dogan AI. Pyogenic granuloma of the tongue. Int J
Ped Otorhinol 2001; 58: 239-41.
2 Vilmann A, Vilmann P, Vilmann H. Pyogenic granuloma: evaluation of oral
conditions. Br J Maxillofac Surg 1986; 24: 376-82.

Le Maillon Faible - Stomatologie

Re´ponse
L’examen anatomopathologique de la le´sion mandibulaire
e´voque le diagnostic d’histiocytose langherhansienne.
Il s’agit d’une prolife´ration histiocytaire non ne´oplasique
d’e´tiologie inconnue.
Elle n’est de´termine´e par aucun caracte`re ethnique ou ge´ographique
et se rencontre surtout chez l’enfant de sexe
masculin (50 % des cas survenant avant l’aˆge de 20 ans).
Les le´sions osseuses se situent pre´fe´rentiellement au
niveau des os plats (craˆne, coˆtes), des verte`bres, de la mandibule
et des os longs (fe´mur et hume´rus). En cas d’atteinte
maxillofaciale, ce sont les re´gions molaires infe´rieure et
angulaire qui sont habituellement touche´es [1-3].
L’histiocytose langerhansienne a e´te´ de´crite pour la premie`
re fois a` la fin du XIXe sie`cle par Hand. En 1953, Lichtenstein
propose le terme d’histiocytose X pour de´signer trois
expressions cliniques diffe´rentes d’une meˆme maladie, le
de´nominateur commun e´tant la nature histiocytaire ; il
s’agit du granulome e´osinophile, de la maladie de Hand-
Schuller-Christian et de celle de Letterer-Siwe. De nombreux
travaux scientifiques ont montre´ les transformations
possibles d’une forme clinique en une autre, toujours dans
le sens d’une aggravation du pronostic.
La de´finition actuelle de ces diffe´rentes entite´s cliniques est
base´e sur des crite`res histologiques. Nezler, en 1973, identifia
la pre´sence des cellules de Langerhans dans les le´sions.
L’histiocytose langerhansienne est une maladie due a` la prolife
´ration des histiocytes issus de la diffe´renciation des
monocytes (varie´te´ de leucocytes de grandes dimensions
destine´s a` devenir des macrophages et dont le roˆle est la
captation et la digestion des e´le´ments e´trangers). Les histiocytes
assurent normalement la de´fense de l’organisme, mais
en cas d’histiocytose, leur multiplication anormale s’accompagne
d’une invasion des visce`res et/ou des os [2, 4].
L’histiocytose langerhansienne peut atteindre divers tissus
et organes et prendre selon la localisation une expression
clinique diffe´rente. On distingue des formes localise´es (granulome
e´osinophile) et des formes diffuses, aigue¨s (maladie
de Lettere-Siwe) ou chroniques (maladie de Hand-Schuller-
Christian) [3, 4].
Notre cas clinique entre dans le cadre des granulomes e´osinophiles.
Ils se localisent le plus souvent au niveau des os
et/ou des poumons. L’atteinte osseuse, unique ou multiple,
affecte pre´fe´rentiellement la mandibule et se manifeste cliniquement
par des douleurs, des tume´factions, des fractures
spontane´es, des mobilite´s dentaires anormales ou
encore un retard de cicatrisation apre`s avulsion dentaire.
On n’observe pas de signe de Vincent.
Radiologiquement on de´crit une lacune osseuse a` contours
finement « grignote´s » qui sie`ge le plus souvent au niveau
molaire et qui a tendance a` apparaıˆtre dans la zone de
bifurcation des racines ; celles-ci pouvant parfois eˆtre re´sorbe
´es. Il existe des cas de destruction des bourgeons dentaires
et de perforation de la corticale osseuse [1].
C’est l’examen anatomopathologique qui permet de poser
un diagnostic de certitude [3]. L’histologie conventionnelle
renseigne sur la topographie de l’infiltrat histiocytaire,
l’aspect des cellules, l’association a` des e´le´ments non histiocytaires
(lymphocytes, e´osinophiles), la pre´sence de cellules
ge´antes ou encore l’existence d’une surcharge lipidique.
La mise en e´vidence en microscopie e´lectronique
des corps de Birbeck dans le cytoplasme des cellules de Langerhans
ainsi que le marquage membranaire des histiocytes
par immunohistochimie avec un anticorps anti-CD1a
confirme le diagnostic d’histiocytose langerhansienne [3].
Le traitement doit eˆtre adapte´ a` la se´ve´rite´ de la maladie et
a` son caracte`re e´volutif. Le traitement chirurgical (curetage–
exe´re`se) est le premier choix en cas de le´sion osseuse
unique. Il expose a` moins de 12 % de re´cidives. Une injection
locale de corticoı¨des (80 a` 100 mg de succinate de
me´thylprednisolone) est parfois propose´e seule ou en association
avec le traitement chirurgical. La radiothe´rapie,
autrefois indique´e en cas d’exe´re`se chirurgicale incomple`te,
est aujourd’hui contre-indique´e de principe dans la maladie.
On la pratiquera toutefois exceptionnellement lorsque
les le´sions s’ave`rent menac¸antes d’un point de vue fonctionnel.
On re´servera les traitements les plus lourds et les
plus agressifs aux formes disse´mine´es. Il s’agira alors de
chimiothe´rapie (vinblastine…) associe´e ou non a` une corticothe
´rapie (prednisone) qui a pour but d’atte´nuer et/ou
d’espacer les pousse´es e´volutives.
Le pronostic reste variable et fonction de la se´ve´rite´ de la
maladie ainsi que d’une prise en charge pre´coce et approprie
´e, les formes osseuses uniques ayant un pronostic tre`s
favorable [1, 4, 5]. L’e´volution clinique de notre patient a e´te´
favorable. Le bilan ge´ne´ral a permis d’exclure d’autres localisations
de la maladie. Le suivi radiologique (Pet-Scan) a
montre´ la pre´sence de remaniements osseux traduisant
une gue´rison progressive de la le´sion mandibulaire [1, 5].
Re´fe´rences
1. Namai T, Yusa H, Yoshida H. Spontaneous remission of a solitary
eosinophilic granuloma of the mandible after biopsy: a
case report. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:1485–7.
2. Li Z, Li ZB, Li J, Wang S, Cheng Y, Wei M. Eosinophilic granuloma
of the jaws: an analysis of the clinical and radiographic
presentation. Oral Oncol 2006;42:574–80.
I. Loeb et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2007;108:159-161
160



3. Bartnick A, Friedrich R, Roeser K, Schmelzle R. Oral Langerhans
cell histiocytosis. J Craniomaxillofac Surg 2002;30:91–6.
4. Kessler P, Wiltfang J, Schultze-Mosgau S, Neukam F. Langerhans
cell granulomatosis: a case report of polyostotic manifestation
in the jaw. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30:359–61.
5. Putters TF, de Visscher JG, van Veen A, Spijkervet FK. Intralesional
infiltration of corticosteriods in the treatment of localised
Langerhans’ cell histiocytosis of the mandible. Report of
known cases and three new cases. Int J Oral Maxillofac Surg
2005;34:571–5.
Fracture pathologique de la mandibule
161

Fracture pathologique de la mandibule

n patient aˆge´ de 19 ans est admis dans le de´partement
de chirurgie maxillofaciale suite a` une agression
sur la voie publique. Il pre´sente une tume´faction
douloureuse de la re´gion mandibulaire gauche en
regard de la premie`re molaire.
L’examen clinique objective une tume´faction douloureuse
accompagne´e d’un he´matome de la re´gion mandibulaire
au niveau du vestibule buccal adjacent aux dents 36 et 37.
La radiographie panoramique re´ve`le la pre´sence d’une
double fracture de la branche horizontale gauche, dans
une zone osseuse d’aspect lytique et irre´gulie`re de la re´gion
pe´riapicale des dents 36 et 37 (fig. 1).
Vu l’aspect de´labre´ des dents 36 et 37, le diagnostic de
kyste pe´riapical avec fragilisation de la mandibule est
e´voque´.
Le bilan sanguin re´alise´ a` l’admission est normal.
Le patient est hospitalise´ et, sous anesthe´sie ge´ne´rale, les
dents 36 et 37 sont extraites, la le´sion mandibulaire curete´e
et le produit de curetage envoye´ pour une analyse anatomopathologique.
Les fractures sont alors re´duites et oste´osynthe
´se´es par une plaque (fig. 2).
Les suites ope´ratoires sont normales et le patient quitte le
service au deuxie`me jour postope´ratoire.
Quelle le´sion l’examen anatomopathologique a-t-il re´ve´le´ ?

Facteurs de risque des cancers de la cavité buccale, du pharynx (cavum exclu) et du larynx

[23] Landis SH, Murray T, Bolden S. Cancer
statistics. CA Cancer J Clin 1998;48:595-604.
[24] Ho T, Wei Q, sturgis EM. Epidemiology of
carcinogen metabolism genes and risk of
squamous cell carcinoma of the head and
neck. Head Neck 2007;29(7):682-99.
[25] Gattas GJ, de Carvalho MB, Siraque MS,
Curioni OA, Kohler P, Eluf-Neto J et al.
Genetic polymorphisms of CYP1A1, CYP2E1,
GSTM1, and GSTT1 associated with head and
neck cancer. Head Neck 2006;28:819-26.
[26] Cheng L, Sturgis EM, Eicher SA, Char D, Spitz
MR, Wei Q. Glutathione-S-transferase polymorphisms
and risk of squamous cell
carcinoma of the head and neck. Int J
Cancer 1999;84:220-4.
[27] Cheng L, Eicher SA, Cuo Z. Reduced DNA
repair capacity in head and neck cancer
patients. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev
1998;7:465-8.
[28] Wang LE, Sturgis EM, Eicher SA, Spitz MR,
Hong WK, Wei Q. Mutation sensitivity to
benzo(()pyrene diol epoxide and the risk of
squamous cell carcinoma of the head and
neck. Clin Cancer Res 1998;4:1773-8.
[29] Wei Q, Eicher SA, Guan Y, Cheng L, Xu J,
Young LN et al. Reduced expression of
hMLH1 and hGTBP/hMSH6: a risk factor for
head and neck cancer. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev 1998;7:309-14.
[30] Sturgis EM, Castillo EJ, Li L, Eicher SA,
Clayman GL, Strom SS et al. Polymorphisms
of DNA repair gene XRCC1 in squamous cell
carcinoma of the head and neck. Carcinogenesis
1999;20:2125-9.
[31] Dizdaroglu M. Chemical detection of free
radical-induced damage to DNA. Free
radical Biol Med 1991;10:225-42.
[32] Hollstein M, Sidransky D, Vogelstein B,
Harris CC. p53 mutations in human cancers.
Science 1991;253:49-53.
[33] Blons H, Radicella JP, Laccourreye O, Brasnu
D, Beaune P, Boiteux S et al. Frequent allelic
loss at chromosome 3p distinct from genetic
alterations of the 8-oxoguanine DNA glycosylase
1 gene in head and neck cancer. Mol
Carcinog 1999;26:254-60.
[34] Fan CY, Liu KL, Huang HY, Barnes EL,
Swalsky PA, Bakker A et al. Frequent allelic
imbalance and loss of protein expression of
the DNA repair gene hOGG1 in head and
neck squamous cell carcinoma. Lab Invest
2001;81:1429-38.
[35] Dhenault A, Boiteux S, Radicella JP. Genomic
structure and promoter characterization
of the human 8-OH-guanine glycosylase
gene (OGG1) gene. GenBank accession AJ.
131341, 1999.
[36] Arwidson P, Léon C, Guillemont J. Consommation
annuelle d’alcool déclarée, France,
2005. Bull Epid Heb 2006;34–35:225-8.
[37] Canarelli T, Cadet-Tairou A, Palle C. Indicateurs
de la morbidité et de la mortalité liées
à l’alcool en France. Bull Epid Heb 2006;
34–35:252-5.
[38] Hill C. Épidémiologie des cancers des voies
aérodigestives supérieures. Bull Cancer
2000;5:5-8.
[39] Riedel F, Goessler U, Hormann K. Alcoholrelated
diseases of the mouth and throat.
Best Pract Res Clin Gastroenterol
2003;17:543-55.
[40] Boffetta P, Hashibe M. Alcohol and cancer.
Lancet Oncol 2006;7:149-56.
[41] International Agency for Research on
cancer. Mechanistic consideration in the
molecular epidemiology of head and neck
cancer. IARC monographs on the evaluation
of the carcinogenic risk of chemicals to
humans, Volume 40. Lyon: IARC; 2004.
pp. 393–414.
[42] Maier H, Sennewald E, Heller GF, Weidaner
H. Chronic alcohol cosumption; the key risk
factor for pharyngeal cancer. Otolaryngol
Head and Neck Surg 1994;110:168-73.
[43] Franceschi S, Talamini R, Barra S, Baron AE,
Negri E, Bidoli E et al. Smoking and drinking
in relation to cancers of the oral cavity,
pharynx, larynx, and esophagus in northen
Italy. Cancer Res 1990;50:6502-7.
[44] Rothman KJ, Keller AZ. Effect of the joint
exposure to alcohol and tobacco on the risk
of cancer of the mouth and pharynx. J Chron
Dis 1973;25:711-6.
[45] Tuyns AJ, Esteve J, Raymont L, Berrino F,
Benhamou E, Blanchet F et al. Cancer of the
larynx/hypopharynx, tobacco and alcohol:
IARC international case-control study in
Turin and Varese (Italy), Zaragoza and
Navarra (Spain), Geneva (Switzerland) and
Calvados (France). Int J Cancer 1988;41:
483-91.
[46] Guenel P, Brugère J, Leclerc A, Luce D,
Rodriguez J. Étude des risques liés à la
consommation d’alcool, sur une série de
cas français de cancer des voies aérodigestives
supérieures. Haut comité d’étude et
d’information sur l’alcoolisme 1986;4:
253-64.
[47] Ogden GR. Alcohol and oral cancer. Alcohol
2005;35:169-73.
[48] Gillison ML, Koch WM, Capone RB, Spafford
M, Westra WH, Wu L et al. Evidence for a
causal association between human papillomavirus
and a subset of head and neck
cancers. J Natl Cancer Inst 2000;92:709-20.
[49] Mork J, Lie AK, Glattre E, Hallmans G, Jellum
E, Koskela P et al. Human papillomavirus
infection as a risk factor for squamous-cell
carcinoma of the head and neck. N Engl J
Med 2001;344:1125-31.
[50] Miller CS, Jhonstone BM. Human papillomavirus
as a risk factor for oral squamous cell
carcinoma: a meta analysis, 1982–1997.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2001;91:622-35.
[51] Smith EM, Ritchie JM, Summersgill KF,
Hoffman HT, Wang DH, Huagen TH et al.
Human papillomavirus in oral exfoliated
cells and risk of head and neck cancer.
J Natl Cancer Inst 2004;96:449-55.
[52] Hobbs CG, Birchall MA. Human papillomavirus
infection in the aetiology of laryngeal
carcinoma. Curr Opin Otolaryngol Head
Neck Surg 2004;12:88-92.
[53] Shima K, Kobayashi I, Saito I, Kiyoshima T,
Matsuo K, Ozeki S et al. Incidence of human
papillomavirus 16 and 18 infection and P53
mutation in patients with oral squamous cell
carcinoma in Japan. Br J Oral Maxillofac Surg
2000;38:445-50.
[54] Park NH, Li SL, Xie JF, Cheerick HM. In vitro
and animal studies of the role of viruses in
oral carcinogenesis. Oral Oncol Eur J Cancer
1992;28:145-52.
[55] Almadori G, Paludetti G, Cerullo M, Ottaviani
F, d’Alatri L. Marijuana smoking as a
possible cause of tongue carcinoma in
young patients. J Laryngol Otology
1990;104:896-9.
[56] Zhang ZF, Morgenstern H, Spitz MR. Marijuana
use and increased risk of squamous
cell carcinoma of the head and neck. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev 1999;8:1017-8.
[57] Carriot, Sasco AJ. Cannabis and cancer. Rev
Epidemiol Sante Publique 2000;48:473-83.
[58] Maier H, Zoller J, Hermann A, Kreiss M,
Heller WD. Dental status and oral hygiene in
patients with head and neck cancer.
Otolaryngol Head and Neck Surg
1993;103:655-61.
[59] Zheng T, Boyle P, Hu HF. Dentition, oral
hygiene, and risk of oral cancer: a casecontrol
study in the Beijing People’s
Republic of China. Cancer Causes Control
1990;1:235-42.
[60] Rogers MA, Thomas DB, Davis S, Vaughan
TL, Nevissi AE. A case control study of
element levels and cancer of the upper
aerodigestive tract. Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev 1993;2:305-12.
[61] Wald N, Retinol, Beta-carotene and cancer.
Cancer Surv 1987;6:635-51.
[62] Block G. Vitamin C and cancer prevention:
the epidemiologic evidence. Am J Clin Wutz
1991;53(suppl):270-82.
[63] Seidman MD, Quirk WS, Shirwany NA.
Reactive oxygen metabolites, antioxidants
and head and neck cancer. Head Neck
1999;21:467-79.
[64] Franco EL, Kowalski LP, Olivieira BV, Curado
MP, Pereira RN, Silva ME et al. Risk factors
for oral cancer in Brazil: a case-control study.
Int J Cancer 1989;43:992-1000.
[65] Mackerras D, Buffler PA, Randall DE, Nichaman
MZ, Pickle LW, Mason TJ. Carotene
intake and the risk of laryngeal cancer in
coastal Texas. Am J Epidemiol 1988;128:
980-8.
Facteurs de risque des cancers de la cavité buccale, du pharynx (cavum exclu) et du larynx


[66] Hong WK, Luppmar SM, Itri LM, Karp DD,
Lee JS, Byero RM et al. Prevention of second
primary tumors with isotrenoin in squamous
cell carcinoma of the head and neck. N Engl
J Med 1990;323:795-801.
[67] Khuri FR, Lee JJ, Lippman SM, Kim ES, Cooper
JS, Berner SE et al. Randomized phase III of
low-dose isotretinoin for prevention of
second primary tumors in stage I and II
head and neck cancer patients. J Natt Cancer
Inst 2006;98:426-7.
[68] Bolla M, Laplanche A, Lefur R, Ton Van J,
Domenge C, Lefebvre JL et al. Prevention of
second primary tumours with a second
generation retinoid in squamous cell carcinoma
of oral cavity and oropharynx: long
term follow-up. Eur J Cancer 1996;32:375-6.
[69] Lewden C, May T, Rosenthal E. Cause de
décès en France en 2005 des adultes
infectés par le VIH et évolution par
rapport à 2000. Bull Epid Heb 2006;48:
379-82.
[70] Dylewski C, Prchal J. Oral «hairy» leukoplakia;
a due to HIV-I exposure. CMAJ
1987;136:729-30.
[71] International Agency for Research on Cancer.
Nickel and nickel compounds. IARC
monographs on the evaluation of carcinogenic
risks to humans, Volume 49. Lyon:
IARC; 1990. 1-405.
[72] Tabershaw IR, Gaffey WR. Mortality study of
workers in the manufacture of vinyl chloride
and its polymers. J Occup Med
1974;16:509-18.
[73] Muscat JE, Wynder EL. Diesel exhaust, diesel
fumes and laryngeal cancer. Otolaryngol
Head and Neck Surg 1985;112:437-40.
[74] Eisen EA, Tolbert PE, Hallock MF, Monson
RR, Smith TJ, Woskie SR. Mortality studies of
machining fluid exposure in the automobile
industry. A case control study of larynx
cancer. Am J Int Med 1994;26:185-202.
[75] Muscat JE, Wynder EL. Tobacco, alcohol,
asbestos, and occupational risk factors for
laryngeal cancer. Cancer 1992;69:2244-51.
[76] Gustavsson P, Jakobsson R, Juhansson H,
Lewin F, Norell S, Rutkuist LE. Occupationnal
exposures and squamous cell carcinoma of
the oral cavity, pharynx, larynx and esophagus:
a case control study in Sweden. Occ
Environ Med 1998;55:393-400.

Facteurs de risque des cancers de la cavité buccale, du pharynx (cavum exclu) et du larynx

données sur les facteurs de risques potentiels, tout particulièrement
chez les patients non alcoolotabagiques qui semblent
représenter une part de plus en plus importante des patients
traités, au delà des 5 % rapportés habituellement dans la
littérature [24,38]. Malheureusement nous ne disposons pas
de chiffres précis et récents concernant le pourcentage exact
que représente ce groupe de patients, que ce soit en France ou
dans les autres pays. Il est d’ailleurs fort probable que les
facteurs environnementaux (nutrition, expositions professionnelles)
et les facteurs viraux ont été largement sous-estimés
jusqu’à présent, pouvant expliquer en partie l’augmentation
des cancers des VADS chez cette catégorie d’individus. En
France, les registres du cancer regroupés dans le réseau Francim
ont sans nul doute un rôle essentiel à jouer dans la
coordination des différents intervenants que nous venons de
citer et dans la centralisation des données épidémiologiques.
En identifiant de nouveaux facteurs de risques potentiels, il sera
alors possible d’agir en prévention primaire et de contribuer à
faire diminuer la fréquence et la mortalité par cancer des VADS.
Les campagnes d’information et de lutte contre l’alcoolisme et
le tabagisme en France illustrent parfaitement l’impact possible
sur la prévention primaire de ce type de cancer.
La consommation d’alcool diminue régulièrement en France
depuis les années 1950. Cette consommation continue de
diminuer ; ainsi, avec 3,4 L d’alcool pur par habitant consommés
en 2005, elle ne représente qu’1/3 de la consommation de
2003 estimée à 9,3 L d’alcool pur [36]. Une telle réduction de la
consommation en un espace de temps aussi court demande à
être vérifiée. En effet, plusieurs points doivent rendre prudente
l’analyse des données recueillies lors de l’enquête téléphonique
menée en 2005 :
les personnes interroge´ es ont tendance a` sous-estimer leur
consommation re´ elle ;
les chiffres obtenus en 2003 l’ont e´ te´ a` partir des quantite´ s
de´ clare´ es d’alcool vendu en France et non a` partir d’une enqueˆ te
te´ le´ phonique.
Toutefois on peut y voir le résultat des campagnes de prévention
que ce soit à la télévision, dans la presse écrite (médicale
ou non), dans les campagnes d’affichages depuis le milieu des
années 1990. Cette diminution de la consommation a eu un
effet bénéfique sur la mortalité masculine par cancer de la
cavité buccale, du pharynx et du larynx (figure 2). Les comportements
se sont également modifiés avec un renforcement
de la notion de plaisir associé à la consommation d’alcool. Ainsi,
la consommation moyenne annuelle double entre les tranches
d’âge 20–25 ans et 65–75 ans ; s’ils sont relativement peu
nombreux à consommer de l’alcool quotidiennement, les
jeunes ont plus fréquemment des comportements d’ivresse
que leurs aînés avec au moins 48,3 % des hommes et 20 % des
femmes de 20 à 25 ans buveurs avouant avoir eu au moins une
ivresse au cours des 12 derniers mois [36]. L’impact de cette
alcoolisation massive et sévère, rencontrée principalement le
week-end, est encore mal défini d’une façon générale et
encore moins pour les cancers des VADS.
La mortalité observée en 1995 (figure 2) est la conséquence
d’habitudes prises 20 à 50 ans auparavant. Nous sommes donc
en train d’observer la fin des conséquences des comportements
des années 1940 et le début de celles des comportements des
années 1970. Ainsi pour le tabac, la consommation ayant
augmenté jusqu’en 1975 (figure 3), le nombre de cancers
de la cavité buccale du pharynx et du larynx va continuer à
1237 Revue systématique
Figure 2
Évolution de la mortalité par cancer des VADS en France depuis
1950 (d’après Hill [39])
Figure 3
Évolution des ventes et du prix de tabac en France (d’après Hill
[39]). Sources : Dominique Dubeaux, Insee, pour le prix et
Monique Padioleau, Seita, pour les ventes. Les prix sont relatifs,
base 100 en 1970, le tabac est exprimé en grammes par adulte et


augmenter au moins jusqu’en 2020. L’augmentation sera particulièrement
importante chez les femmes qui fumaient encore
très peu à la fin des années 1980, à l’exception des femmes
jeunes [38]. Ceci explique que l’augmentation des cancers liés
au tabac, qu’ils soient pulmonaires ou des VADS, a à peine
débuté en France dans la population féminine. Comme le
démontre très bien la figure 3, la consommation de tabac,
en particulier des cigarettes, est inversement proportionnelle
au prix. Il est probable que les très fortes hausses de prix
constatées depuis le début les années 2000 ont et auront des
conséquences en termes de consommation, même si nous ne
disposons pas encore de chiffres précis à ce sujet. Si cette
tendance se poursuit, l’impact sur la mortalité par cancer des
VADS sera différé dans le temps.
Conclusion
Comme nous venons de le voir, les facteurs de risque des
cancers des VADS sont très nombreux. Ceci implique que
l’interrogatoire des patients atteints par ce type de cancer soit
très approfondi en particulier chez les patients ne présentant
pas d’intoxication alcoolotabagique, mais également chez les
autres patients car les effets connus du tabac et de l’alcool
peuvent être amplifiés et aggravés par d’autres facteurs qu’ils
soient infectieux (virus) ou environnementaux (nutrition, facteurs
professionnels). En ce qui concerne le tabac et l’alcool, le
bilan qui vient d’être présenté souligne l’importance de la
prévention en convaincant l’ensemble de la population française
d’arrêter de fumer et de réduire sa consommation
d’alcool à 1 à 2 verres par jour, sans dépasser 3 verres. Si
les consommations de tabac et d’alcool continuent à diminuer,
la réduction de mortalité par cancers de la cavité buccale, du
pharynx et du larynx, commencée au milieu des années 1970,
se poursuivra. Enfin, la collaboration entre les médecins prenant
en charge ce type de cancer, les épidémiologistes, les
nutritionnistes et les médecins du travail est absolument
nécessaire pour avancer dans l’identification de nouveaux
toxiques autres que le tabac et l’alcool.
Conflits d’intérêts : aucun
1238
Références
[1] Kripalani-Jhosi S, Law HY. Identification of
integrated Epstein-Barr virus in nasopharyngeal
carcinoma using pulse field gel
electrophoresis. Int J Cancer 1994;56:
187-92.
[2] Jemal A, Tiwari RC, Murray T, Ghaffoor A,
Samuels A, Ward E et al. Cancer Statistics
2004. CA Cancer J Clin 2004;54:8-29.
[3] WHO. In: Shanmugaratnam K, editor.
Histological typing of tumors of the upper
respiratory tract and ear. Berlin, Heidelberg,
New YorK: Springer; 2005.
[4] Uzcudun AE, Retolaza IR, Fernandez PB,
Sanchez Hernandez JJ, Grande AG, Garcia AG
et al. Nutrition and pharyngeal cancer:
results from a case-control study in spain.
Head Neck 2002;831-40.
[5] Baatenburg de Jong RJ, Hermans JO, Molenaar
J, Briaire JJ, le Cessie S. Prediction of
survival in patients with head and neck
cancer. Head Neck 2001;23:718-24.
[6] Anaes (Agence nationale et d’évaluation en
santé). Guide d’analyse de la littérature et
gradation des recommandations, Service
Recommandations Professionnelles, Janvier
2000.
[7] Marandas P, Marandas N. Situation actuelle
des cancers des voies aéro-digestives
supérieures en France et données
épidémiologiques. In: Marandas P, editor.
Cancers des voies aréo-digestives
supérieures. Données actuelles. Paris: Masson;
2004. p. 3-20.
[8] Nair U, Bartsch H, Nair J. Alert for an
epidemic of oral cancer due to use of the
betel quid substitutes gutkha and pan
masala: a review of agents and causative
mechanisms. Mutagenesis 2004;19:251-62.
[9] Schantz SP, Guo-Pei Yu. Head and Neck
Cancer incidence trends in young
Americans, 1973-1997, with a special
analysis for tongue cancer. Arch Otolaryngol
Head and Neck Surg 2002;128:268-74.
[10] International Agency for Research on
Cancer. Tobacco habits other than smoking.
IARC monographs on the evaluation
of carcinogenic risk of chemicals to humans,
Volume 37. Lyon: IARC; 1985. pp
37–140.
[11] Doll R, Peto R. Mortality in relation to
smoking: 20 years’ observations on male.
British doctors. Br Med J 1976;2:1525-36.
[12] Szekely G, Remenar E, Kasler M, Gundy S.
Mutagen sensitivity of patients with cancer
at different sites of the head and neck.
Mutagenesis 2005;20:381-5.
[13] Nagaraj NS, Beckers S, Mensah JK, Waigel S,
Vigneswaran N, Zacharias W. Cigarette
smoke condensate induces cytochromes
P450 and aldo-keto reductases in oral
cancer cells. Toxicol Lett 2006;165:182-94.
[14] Denissenko MF, Pao A, Tang M, Pfeifer GP.
Preferential formation of benzo(a)pyrene
adducts at lung cancer mutational hotspots
in P53. Science 1996;274:430-2.
[15] Blons H, Laccourreye O, Laurent-Puig P.
Altérations cellulaires et cancérogenèse
ORL, marqueurs moléculaires et cibles
thérapeutiques potentielles. Ann Otolaryngol
Chir Cervicofac 2003;120:152-60.
[16] El-Deiry WS. The role of p53 in chemosensitivity
and radiosensitivity. Oncogene
2003;22:7486-95.
[17] Fan CY. Genetic alterations in head and
neck cancer: interactions among environmental
carinogens, cell cycle control, and
host DNA repair. Curr Oncol Rep 2001;3:
66-71.
[18] Onoda N, Nehmi A, Weiner D, Nujumdar S,
Christen R, Log G. Nicotine affects the
signaling of the death pathway, reducing
the response of head and neck cancer cell
lines to DNA damaging agents. Head Neck
2001;23:860-70.
[19] André K, Schraub S, Mercier M, Bontemps P.
Role of alcohol and tobacco in the aetiology
of head and neck cancer: a case-control
study in the Doubs region of France. Oral
Oncol 1995;31:301-9.
[20] International Agency for Research on
Cancer. Alcohol drinking. IARC monographs
on the evaluation of the carcinogenic risk of
chemicals to humans, Volume 44. Lyon:
IARC; 1988. p. 1–416.
[21] Silvermann SJr, Gorsby M, Greenspan JR.
Tobacco usage in patients with head and
neck cancer. A follow-up study in habit
changes and second primary oral oropharyngeal
cancers. J Amer Dent Assoc
1983;103:33-5.
[22] Scully C, Field JK, Tanzawa H. Genetic
aberrations in oral or head and neck
squamous cell carcinoma (SCCHN): Carcinogen
metabolism, DNA repair and cell cycle
control. Oral Oncol 2000;36:256-63.

Le Maillon Faible - Stomatologie

grands-buveurs, non-fumeurs », et à 15,5 chez les « grandsbuveurs,
grands-fumeurs ». Ces résultats ont été confirmés par
les travaux de Tuyns et al. [45] (grade C) à la fin des années
1980.
En termes de localisations, plusieurs études ont mis en évidence
que les 3 localisations les plus fréquentes parmi les
cancers des VADS en cas d’intoxication alcoolique étaient :
la cavite´ buccale ;
l’oropharynx ;
l’hypopharynx.
Dans une étude menée par l’Institut Curie à la fin des années
1980, si le RR était de 1 chez les buveurs de moins de 40 g
d’alcool/24 h, il s’élevait chez les buveurs de 160 g et plus à
67,8 pour le larynx, 88,7 pour l’oropharynx, 257.,5 pour l’hypopharynx
et 579 pour la cavité buccale [46]. Le risque particulièrement
élevé en ce qui concerne la cavité buccale a été
confirmé [47].
Autres facteurs de risque
Facteurs viraux
Le rôle des virus dans la genèse des cancers des VADS reste
incertain. Il n’y a pas de preuve de la relation causale entre ces
cancers et les adénovirus, les cytomégalovirus, le virus varicelle-
zona (VZV), le virus herpétique humain 6 (HHV-6). En
revanche, d’autre virus sont incriminés. Ce sont les virus de la
famille des Human Papilloma Virus (HPV) [48,49].
Une étude épidémiologique rétrospective portant sur 292
patients atteints d’un carcinome des VADS et 1568 sujets
témoins a montré, par détermination de la séropositivité
HPV-16, que le risque était significativement associé à l’infection
par l’HPV16 (RR = 2,2) ; dans cette étude, les auteurs ont
montré que le risque était dépendant du site anatomique, avec
un niveau particulièrement élevé dans les cas de tumeurs de
l’amygdale (RR = 10,2) et de la base de langue (RR = 20.7), par
rapport aux autres localisations [15]. D’autres études ont
montré la présence de particules virales en plus grande quantité,
50%en moyenne, dans les tumeurs de la cavité buccale et
de l’oropharynx, par rapport à la muqueuse normale et ce, qu’il
y ait ou non intoxication alcoolotabagique [48,50]. C’est ainsi
que Smith et al. ont montré l’intérêt de rechercher l’HPV dans
les cellules épithéliales de la cavité buccale collectées par
brossage, pour l’identification des patients à risque de développer
un carcinome épidermoïde, indépendamment du degré
d’intoxication alcoolotabagique [51].
En revanche pour les tumeurs du larynx, alors que la papillomatose
laryngée est liée à l’infection par HPV, le risque de
dégénérescence est faible et semble plus lié à une intoxication
tabagique concomitante [52].
Deux types d’HPV sont carcinogènes : les HPV 16 et 18. Pour
certains auteurs, ils agiraient en entraînant soit une mutation
de TP53, soit une inactivation des protéines p53 et Rb par
l’intermédiaire de 2 oncoprotéines virales E6 et E7 [53]. Pour
d’autres auteurs, ils n’interviendraient que comme cocarcinogènes
[54].
Même si les études ne sont pas unanimes quant à la participation
de l’HPV dans la cancérogenèse des carcinomes des VADS,
il est vraisemblable que cet agent infectieux rende compte
d’une partie des carcinomes des VADS diagnostiqués chez les
patients n’ayant pas d’intoxication alcoolotabagique (5 à 10 %
en fonction des études) [40].
Cannabis
Déjà signalée par Almadori [55] en 1990 en Italie, la consommation
de marijuana fait actuellement l’objet d’études aux
États-Unis pour expliquer l’augmentation des cas chez les
adultes de moins de 40 ans atteints de cancer des VADS, en
particulier de la langue mobile [7]. Ces études épidémiologiques
sont appuyées par des données expérimentales sur des
modèles animaux [56].
Le risque de développer un cancer des VADS avec la marijuana
est dose-dépendant (fréquence et durée de l’intoxication) [57].
Par ailleurs, il existe souvent une consommation de tabac et
d’alcool simultanée, ce qui rend difficile la détermination du
rôle respectif de chacun des toxiques. Des études épidémiologiques
avec des analyses statistiques multivariées sont donc
nécessaires.
État dentaire
Il est habituel de souligner le mauvais état dentaire des
patients pris en charge pour un cancer des VADS. Toutefois il
est difficile de faire la part entre ce qui pourrait être le reflet
d’un contexte socioculturel et ce qui serait un agent causal
incontestable. Nous pouvons malgré tout supposer que les
traumatismes dentaires répétés sur des chicots dentaires, les
modifications du pH salivaire engendrées par une infection
chronique peuvent avoir un rôle, au moins comme cofacteurs,
dans la genèse de ces cancers [58] (grade C).
Seule une étude chinoise a conclu qu’un mauvais état dentaire
pouvait être un facteur de risque indépendant pour les cancers
de la cavité buccale [59] (grade C). Toutefois, la plupart des
études tendent à montrer que l’impact de l’alcoolotabagisme
prévaut largement sur le contexte dentaire ou prothétique
dentaire.
Facteurs nutritionnels
Un cas particulier mérite d’être individualisé, celui du syndrome
de Plummer-Vinson ou Kelly Patterson, décrit simultanément
et respectivement aux États-Unis et en Grande-
Bretagne [7]. Il s’agit d’un syndrome associant une anémie
sidéropénique et une atrophie des muqueuses digestives,
retrouvé dans 50 à 90 % des cas de cancers de la région
du rétrocricoïde (sous-localisation hypopharyngée), notamment
chez la femme, et ce en dehors de toute exogénose.
L’amélioration de la diététique avec l’apport de fer dans


l’alimentation a fait chuter radicalement la fréquence de ce
syndrome et de ce type de cancer [60].
Les carences vitaminiques, notamment en vitamines A [61] et C
[62], liées à une alimentation mal équilibrée faciliteraient
l’éclosion des cancers d’une façon générale par l’intermédiaire
d’une accumulation de radicaux libres [63]. La moindre incidence
des cancers en cas d’alimentation riche en légumes et en
fruits est incontestable ; c’est ainsi que le risque de cancer de
l’oropharynx et de l’hypopharynx est 3 à 5 fois moindre selon
l’importance relative de ce type d’aliments [4]. L’alimentation
mal équilibrée avec un excès de consommation de graisses
d’origine animale, qui caractérise les patients ayant un cancer
des VADS, pourrait être l’expression d’un contexte socioéconomique,
ou la traduction des désordres générés par l’alcoolisme
autant que d’être de réels facteurs épidémiologiques ; la valeur
statistique de leur association au risque de cancer diminue
notablement lorsque les données sont ajustées sur le tabac et
l’alcool [64] (grade C).
En raison de l’implication probable de carences vitaminiques
dans la cancérogenèse des cancers des VADS, des essais
thérapeutiques basés sur l’administration de dérivés de la
vitamine A ont été réalisés. Mackerras et al. ont montré que
la prise de bêtacarotène pouvait diminuer le nombre de cancers
des VADS [65] (grade C). Dans une première étude, Hong et al.
avaient montré que l’administration d’un dérivé de la vitamine
A, l’isotrétinoïne, pouvait prévenir l’apparition d’un second
cancer, chez les patients ayant déjà eu un cancer des VADS
[66] (grade B) ; ces résultats ont été infirmés par la même
équipe [67] (grade A), dans une étude randomisée de phase III
ayant inclus plus de 1000 patients. Dans le groupe de patients
ayant reçu 30 mg/24 h d’isotrétinoïne, l’apparition de seconds
cancers n’était pas significativement diminuée par rapport au
groupe n’ayant pas reçu de traitement. Ces résultats sont en
accord avec une étude française du GETTEC (Groupe d’étude de
tumeurs de la tête et du cou) [68] (grade B), qui avait montré
l’absence de bénéfice de l’administration d’un rétinoïde pour
prévenir l’apparition d’un second cancer.
Immunodépression
Dans la population des patients infectés par le VIH (virus de
l’immunodéficience humaine), le taux de cancers, toutes localisations
confondues, a tendance à augmenter ; les cancers des
VADS n’échappent pas à cette évolution épidémiologique [69].
Plusieurs explications sont possibles :
l’augmentation de la longe´ vite´ lie´ e aux traitements
antiviraux ;
l’immunode´ pression qui favorise l’apparition de le´ sions
pre´ ne´ oplasiques susceptibles de de´ ge´ ne´ rer en cancer, comme
cela avait e´ te´ de´ montre´ de` s la fin des anne´ es 1980 [70] ;
la fre´ quence e´ leve´ e de l’intoxication alccolotabagique et
l’addiction pour les stupe´ fiants, dont le cannabis, pour une part
des patients infecte´ s.
Facteurs professionnels
Les facteurs professionnels sont difficiles à apprécier, car souvent
étudiés dans des populations de patients ayant un cancer
des VADS, rarement dans des études cas-témoins. Il est difficile
de faire la part des choses entre l’intoxication alcoolotabagique
et l’exposition à un éventuel toxique, ce d’autant que les
patients sont le plus souvent incapables de préciser à quelle
exposition ils sont soumis, du fait d’activités multiples avec des
postes de travail variables. Le facteur « temps » est également
à prendre en compte. Les études toxicologiques étant souvent
rétrospectives, le facteur temps est difficile à évaluer. C’est dire
qu’il faut prendre avec beaucoup de précautions les données
sur les expositions professionnelles dans ce type de cancers.
Quelques études ont observé un rôle pathogène à certaines
expositions comme les métaux, en particulier le nickel [71], les
polyvinyles [72], les vapeurs de diesel [73], les aérosols d’huile
[74] et enfin l’amiante [75]. Bien connue pour être la cause de
nombreux cancers du poumon et de la plèvre, l’amiante est
donné, dans les travaux de Muscat, comme facteur d’une
élévation modérée mais non significative de la fréquence
des cancers des VADS ; en revanche, il est prouvé que l’exposition
augmente le risque chez le sujet tabagique [76] (grade
C).
Il ressort de notre analyse de la littérature que :
l’essentiel des publications cliniques et fondamentales portait
sur le tabac et l’alcool ;
pour les autres facteurs de risques identifie´ s, les publications
e´ taient anciennes, en particulier en ce qui concerne les facteurs
nutritionnels et professionnels ;
la plupart des publications cliniques avaient un faible niveau
de preuve scientifique (grade C, niveaux 3 et 4).
Discussion
L’analyse des résultats traduit le retard qui a été pris en ce qui
concerne l’analyse des facteurs de risque des cancers des
VADS ; ils soulignent la nécessité de combler ce retard par le
biais d’études incluant un grand nombre de patients, de façon
prospective, en ayant recours à des analyses statistiques approfondies
multivariées et ce, dans le but de faire ressortir
l’impact de chacun des toxiques sur l’incidence des cancers des
VADS. Cela suppose une prise de conscience de la part de
l’ensemble des médecins qui prennent en charge ce type de
cancer, en particulier les spécialistes d’organes que sont les
otorhinolaryngologistes et les chirurgiens maxillofaciaux, de la
nécessité de rechercher par l’interrogatoire d’autres facteurs de
risque que le tabac et l’alcool.
Ceci suppose également une collaboration entre ces spécialistes
d’organes mais également les médecins généralistes, les
épidémiologistes, les nutritionnistes et les médecins du travail.
À l’heure actuelle, ce type de collaboration n’est pas optimal, du
moins en France. Or il est impératif de colliger un maximum de