N. Nimeskern, A. Gleizal, J-L. Béziat
Service de Chirurgie Maxillo-Faciale (Pr. J-L. Béziat), Hôpitaux du Nord, 93 Grande rue de la Croix Rousse, 69317 Lyon Cedex 04.
Tirés à part : N. Nimeskern, à l’adresse ci-dessus.
E-mail : nicolas.nimeskern@chu-lyon.fr
OBSERVATION
Un homme de 58 ans consulte en novembre 2002 pour
une volumineuse tuméfaction cervicale paramédiane droite.
Cette masse est apparue trois ans plus tôt dans la région
hyoïdienne et a augmenté progressivement de volume en
s’étendant du côté droit. Elle s’accompagne depuis peu
d’une gêne à la déglutition qui motive la consultation.
À l’examen clinique :
— Inspection : la tuméfaction se situe à droite (fig. 1),
juste sous le bord basilaire, en avant du bord antérieur du
muscle sterno-cléido-mastoïdien, à cheval sur les régions
hyoïdienne et sous-mandibulaire, à distance de la clavicule
en bas. Elle est ovalaire et mesure environ 7 centimètres
de grand axe antéro-postérieur.
— Palpation : la tuméfaction est rénitente, polylobée.
— Mobilisation : la tuméfaction est fixée aux plans profonds
mais on n’observe pas d’adhérences cutanées.
L’examen endo-buccal est normal. L’examen laryngé au
miroir montre une simple voussure de l’épiglotte soushyoïdienne
avec absence d’effraction laryngée. L’orthopantomographie
est normale. L’échographie montre une
lésion sous-mandibulaire droite polykystique mesurant 52
par 35 millimètres. Le scanner confirme ces images
(fig. 2). Il objective bien plusieurs gros kystes séparés les
uns des autres par des cloisons épaisses et accolés en
grappe. Ils occupent toute la région sous-mandibulaire
droite et présentent une extension descendant dans la
région para-médiane droite au niveau du cartilage thyroïdien
jusqu’à l’isthme thyroïdien. La lésion se prolonge
dans la région sous-glottique et présente des rapports
étroits avec l’os hyoïde. La glande thyroïde et la glande
sous-mandibulaire droite sont normales. Enfin, une cytoponction
montre un liquide de kyste sans éléments spécifiques
ni contingent tumoral.
Quels diagnostics évoquez-vous ?
Figure 2 : Scanner cervical avec injection. a) coupe horizontale passant par le larynx ; b) coupe sagittale ; c) coupe frontale.
2a 2b 2c
Figure 1 : Aspect clinique : 3/4 face.
N. Nimeskern et coll. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac.
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RÉPONSE
Devant une tuméfaction cervicale, différents diagnostics
peuvent être évoqués :
Pour les tuméfactions latérales
Un kyste des premiers ou deuxième arcs branchiaux :
l’aspect radiologique et la localisation sont compatibles
mais le diagnostic est habituellement plus précoce.
Une atteinte infectieuse ou tumorale des glandes
salivaires : l’histoire clinique ne va pas dans ce sens et la
glande sous-mandibulaire droite est normale au scanner.
Une pathologie vasculaire : phlébectasie jugulaire,
tumeur du glomus carotidien, lymphangiome kystique,
angiome, malformation artério-veineuse ont des aspects
cliniques et radiologiques différents et spécifiques.
Pour les tuméfactions médianes
Un kyste du tractus thyréoglosse : la présentation clinique
et les aspects radiologiques sont compatibles, bien que le
patient soit déjà âgé pour cette pathologie habituellement
observée chez l’enfant. Un kyste dermoïde : il siège habituellement
sur la ligne médiane du plancher buccal antérieur
et il n’a pas un aspect polykystique à l’imagerie.
La pathologie thyroïdienne : elle n’a pas non plus un
aspect polykystique et est habituellement située plus bas.
De plus, le scanner montre une thyroïde normale.
Les pathologies thymique ou parathyroïdienne sont situées
dans la région cervicale basse. Une laryngocèle externe, un
kyste bronchogénique auraient un contenu aérique.
Des pathologies ubiquitaires peuvent aussi
être évoquées
Adénopathie, lipome, hématome, kyste sébacé, kyste épidermique,
abcès ou cellulite, tumeur nerveuse : elles sont
peu probables compte tenu de la clinique et de l’imagerie.
Lequel vous paraît le plus probable ?
Devant ce tableau de tumeur liquidienne polykystique
apparue dans la région hyoïdienne, ayant des rapports
étroits avec l’os hyoïde et une extension laryngée, le diagnostic
le plus probable est celui de kyste du tractus thyréoglosse
(KTG). Une cervicotomie exploratrice s’impose
dans un but diagnostic et thérapeutique. Elle est réalisée le
27 mars 2003 sous anesthésie générale par une incision
cervicale en T inversé. La lésion est facilement clivée des tissus
environnants. Elle est très adhérente à l’os hyoïde dont
on résèque le tiers médian ainsi qu’un fin prolongement
fibreux se dirigeant vers la base de la langue sur presque
deux centimètres. L’examen anatomopathologique de la
pièce opératoire montre des follicules thyroïdiens dans les
parois des kystes confirmant le diagnostic de kyste du tractus
thyréoglosse. Les KTG sont des tumeurs bénignes développées
à partir de reliquats embryonnaires du canal
thyréoglosse, vestige de la migration de l’ébauche thyroïdienne
de la base de la langue à la région cervicale basse.
Soixante [1] à 80 % [2] des KTG surviennent durant les
deux premières décennies de la vie, mais des résidus du
canal thyréoglosse sont retrouvés chez 7 % des sujets adultes
[2]. Ils doivent donc être évoqués systématiquement
devant une masse cervicale chez l’adulte [3]. Les KGT sont
le plus souvent médians et sous-hyoïdiens. Ils peuvent
cependant se situer dans les régions sus-hyoïdiennes ou
linguales et se latéraliser lors de leur développement [3].
Les KTG entretiennent des rapports intimes avec l’os
hyoïde qu’ils peuvent traverser [3]. L’échographie et le
scanner montrent habituellement des images kystiques
hypodenses uniques ou multiples de taille variable. Des
zones solides peuvent coexister. L’IRM n’est pas nécessaire
au bilan [3]. L’examen cytologique du contenu kystique
montre habituellement un liquide pauci-cellulaire, avec un
ratio cellules inflammatoires, cellules épithéliales élevées
[4]. Le bilan doit s’assurer qu’il existe bien une glande thyroïde
normale car les KTG peuvent contenir dans leurs
parois des tissus thyroïdiens ectopiques constituant la seule
source hormonale. En cas de doute, une scintigraphie thyroïdienne
s’impose [3, 5]. L’évolution spontanée des KTG
se fait vers l’accroissement en taille, l’infection et la fistulisation
à la peau [3]. Les répercussions fonctionnelles, à type
de phénomènes compressifs sont très rares [3]. Les dégénérescences
sont évaluées à moins de 1 % chez l’adulte
[4]. Le traitement de référence reste l’intervention de
Sistrunk [1, 3]. Elle consiste à réséquer avec le KTG, le
corps de l’os hyoïde et un cône tissulaire en arrière de
l’os hyoïde sur le trajet supposé du tractus. Cette technique
apporte un taux de récidive inférieur à 10 %. Les
facteurs de récidive retrouvés sont l’exérèse simple, les
épisodes infectieux antérieurs et la rupture peropératoire
du kyste [2]. Le diagnostic n’est confirmé que par la présence
de follicules thyroïdiens pariétaux à l’examen anatomopathologique
de la pièce opératoire [2, 4].
RÉFÉRENCES
1. Lemaître A. Pathologie du plancher buccal. In: Piette E,
Reychler H, editors. Traité de pathologies buccale et maxillofaciale.
Bruxelles : De Boeck Universités, 1991:975-1009.
2. Ducic Y. Thyroglossal duct cysts in the elderly population. Am J
Otolaryngol, 2002;23:17-9.
3. Lebeau J, Raphaël B et Bettega G. Kystes et fistules congénitaux
de la face et du cou. Encycl Méd Chir (Elsevier Paris), Stomatologie,
22-037-H-10,1999,11p.
4. Yang YJ, Haghir S, Wanamaker JR, Powers CN. Diagnosis of
papillary carcinoma in a thyroglossal duct cyst by fine-needle
aspiration biopsy. Arch Pathol Lab Med, 2000;124: 139-42.
5. Lim-Dunham JE, Feinstein KA, Yousefzadeh DK, Ben-Ami T.
Sonographic demonstration of a normal thyroid gland excludes
ectopic thyroid in patients with thyroglossal duct cyst. AJR Am
J Roentgenol, 1995;164:1489-91
